案件信息卡
· 险种：少儿重大疾病保险附加医疗保险（必选责任）、附加住院医疗保险
· 核心争点：以"骨折不连接（假关节）""神经纤维瘤病"属先天性畸形为由拒赔时，"先天性畸形、变形或染色体异常"释义是否经明确说明、免责条款是否生效
· 代理一方：未成年被保险人（原告）
· 代理阶段：一审
· 结果与状态：胜诉（部分支持）。判赔医疗保险金 32504.15 元、交通费用津贴保险金 100 元；空调费 138 元未计入合理医疗费用，其余诉请驳回
一、知险核心判断
本案的关键不在"骨折不连接是否属于先天性畸形"，而在免责条款有没有被说明清楚。免责条款虽将"先天性畸形、变形或染色体异常"加黑加粗，但其定义并未写在责任免除条款项下，而是放在单独的释义条款中，且以世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）作为判断依据——保险人既未把该文件附在合同中，也未证明在投保时出示、送达或以口头形式作出常人能理解的解释。对专业性极强的条款不作说明，投保人与保险人的缔约地位实质不平等，免责条款不产生效力。知险律师据此主张：保险人未完成明确说明义务的举证责任，不得据此免赔。若释义与判断依据被置于免责条款项下并在投保时实质出示、说明，结论会不同。
二、案情与拒赔争议
2024 年 6 月，投保人为其未成年子女投保少儿重大疾病保险及附加医佳保医疗保险（费率可调）、附加健康无忧 2023 医疗保险（必选）等，保险合同于 2024 年 6 月 27 日生效。附加医佳保条款约定，非因恶性肿瘤医疗保险金按累计合理医疗费用减年度免赔额计算；交通费用津贴保险金为每次住院 100 元。两份医疗险条款的责任免除部分均约定：因遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常导致发生保险事故或医疗费用的，不承担保险责任；其释义以 ICD-10 确定。
2025 年 5 月，被保险人因外伤后发现右侧小腿畸形就诊并住院 23 天，入院诊断为骨折不连接（假关节，右侧）、神经纤维瘤病（非恶性），行胫骨病损切除术、胫骨内固定术、腓骨截骨术、髂骨切除术用作移植物、胫骨人工骨植骨术等手术，住院总费用 66446.08 元，其中医保统筹基金支付 33803.93 元、个人现金支付 32642.15 元。
投保后申请理赔，保险公司于 2025 年 6 月 30 日出具《理赔决定通知书》，以"出险涉及先天性畸形、变形或染色体异常"、属责任免除事项为由，对附加医疗险不承担保险责任。投保人一方主张：保险人对该免责条款未尽明确说明义务。保险公司另在庭审中主张，若不存在免责事由，其核算金额为 32374.15 元，应扣除验光 10 元、红外线治疗 120 元、空调费 138 元三项不合理费用。
三、知险如何处理
以下处理思路是知险律师与理赔专家围绕本案材料讨论研判的结果。
知险律师把争议压缩到"明确说明义务是否履行"这一点上，同时预备了赔付数额的核算口径：一是核对免责条款与释义的编排——确认"先天性畸形、变形或染色体异常"虽在责任免除条款中加黑加粗，但其定义被单独放在释义条款中，无法达到特别提示作用；释义又以 ICD-10 这一专业卫生组织发布的疾病分类方法为依据，具有很强专业性，普通投保人难以自主索引。二是核对投保与回访材料——保险人提交的投保单、投保提示书仅有投保人签字确认"已阅读并了解"，并未对免责内容作出解释说明；回访电子档案的回访时间晚于合同生效日，且仅概括询问是否清楚保险责任与免除责任，依《保险法》第十七条第二款，提示说明义务应在订立合同时履行，事后概括性回访不能弥补订立时的缺陷。三是核对费用明细——逐项比对《住院病人费用明细清单》，确认红外线治疗列在治疗费项下、验光—散瞳列在检查费项下，均属合同约定的合理医疗费用；空调费 138 元被列为其他费用，不属合同列举的住院医疗费用构成。据此形成的主张是：免责条款不生效，应按合同约定赔付；赔付数额以个人现金支付部分扣减空调费为准。
四、法院认定与案件结果
法院认为：保险人虽在电子投保单、投保提示书中载明已提示投保人阅读、了解责任免除条款并经签字确认，但未对责任免除的内容作出解释说明；免责条款中虽将"先天性畸形、变形或染色体异常"加黑加粗，但其定义并未约定在责任免除条款项下，而是规定在单独的释义条款中，无法达到特别提示作用；释义虽以 ICD-10 为依据，但保险人未将该文件提供在案涉保险合同中，亦未证明投保时出示、送达或以口头形式作出常人能理解的解释，且该理解具有很强专业性，不作说明将造成缔约地位实质不平等；回访电子档案的回访时间晚于合同生效日，事后概括性回访不能弥补订立合同时的缺陷。依《保险法解释二》第十三条第一款，保险人对其履行明确说明义务负举证责任，应承担举证不能的法律后果，其据以免责的条款对被保险人并不发生效力。
关于赔付数额：红外线治疗费属治疗费、验光—散瞳属检查费，均属合同约定的合理医疗费用，保险人主张扣除缺乏依据且未举证证明该两项费用不符合通常惯例与医学必需；空调费 138 元不属合同列举的住院医疗费用构成类别，费用清单亦将其列为其他费用，保险人主张扣除符合合同约定，予以采纳。
据此判决：保险公司于判决生效之日起十日内支付医疗保险金 32504.15 元（32642.15 元 − 空调费 138 元）、交通费用津贴保险金 100 元；驳回其他诉讼请求。案件受理费减半收取 310 元，由保险公司负担。
案件来源与办理信息
· 依据本案裁判文书整理
· 法院：湖北省武汉市武昌区人民法院
· 案号：（2025）鄂 0106 民初xxx号
· 审级：一审
· 承办律师：王律师、王桥桥律师（刘瑞律师团队）
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