案件信息卡
· 险种：个人重大疾病保险（互联网版）两份、附加重大疾病住院津贴保险、个人医疗保险（互联网平台版）
· 核心争点：保单"特别约定""特定既往情形除外责任表"所载既往症免责条款，在网络投保中是否经提示与明确说明；保险人援引投保前影像检查异常主张既往症能否成立
· 知险代理一方：被保险人（原告）
· 代理阶段：一审
· 结果与状态：胜诉（部分支持）。判赔保险理赔款 181955.22 元；利息诉请未获支持
一、知险核心判断
本案要分清两点：其一，保单"特别约定"第四条"不承担初次投保前……脑梗死、高血压伴并发症、糖尿病伴并发症"及《特定既往情形除外责任表》所载内容，性质上是免除保险人责任的条款，依法应由保险人在订立合同时向投保人履行提示和明确说明义务；网络投保中，保险人虽可提交操作流程回溯视频，但视频无法证实投保人本人观看、且观看时间设置过短、对免责条款未作足以引起注意的提示说明的，不能认定其履行了义务，条款不发生效力。其二，保险人主张投保前影像检查所见异常属既往症，仍须就该免责条款生效承担证明责任，条款不生效即无从援引。广东知险律师事务所据此主张三项保单均应赔付。若保险人能够证明确由投保人本人完整阅读、并就既往症范围作明确说明，结论会不同。
二、案情与拒赔争议
2025 年 3 月，投保人为被保险人先后投保三份保险合同：重大疾病保险（普惠月缴版）含首次重大疾病保险金 50000 元、重大疾病住院津贴每日 120 元；重大疾病保险（免健告月交版）含首次重大疾病保险金 100000 元；中高端医疗险（月交版）含重大疾病医疗及外购药械费用医疗保险金最高 3000000 元。三份合同的保险期间均为一年。
2025 年 10 月，被保险人因腹部不适住院治疗 11 天，病案主要诊断为横结肠癌，其他诊断含直肠息肉、高血压、2 型糖尿病、脑梗死个人史；医疗费共 50050.5 元，医保统筹基金支付 19415.28 元，个人支付 30635.22 元。被保险人申请理赔后，保险人分别于 2025 年 11 月 3 日、11 月 7 日出具理赔决定书，以事故不属于保险责任范围为由拒赔。
保险人答辩主张：被保险人在投保前已有 2 型糖尿病病史 7 年余，并确诊脑梗死、脑动脉粥样硬化性、肝功能不全等多种疾病，符合合同约定的既往症责任免除情形；案涉保单系通过网络平台投保，保险人已通过网页形式履行免责条款的提示说明义务，投保人逐页阅读点击同意后投保，免责条款具有约束力；双方对是否理赔存在重大争议，并非故意不履行合同义务，利息诉请不应支持。被保险人一方则认为：保险人对所援引的免责条款未尽提示与明确说明义务。
三、知险如何处理
以下处理思路是知险律师与理赔专家围绕本案材料讨论研判的结果。
知险把举证责任作为主线，重点核对三组材料：一是核对保险人援引的免责条款出处——确认其依据并非条款正文的保险责任部分，而是保单"特别约定"第四条与《特定既往情形除外责任表》，以及投保前影像检查所见"结肠肝曲壁明显增厚，周围可见多发肿大淋巴结，请结合临床进一步检查"；据此主张上述约定均属免除保险人责任的条款，应由保险人在订立合同时履行提示与明确说明义务。二是核对网络投保的流程证据——核查保险人提交的操作流程回溯视频，指出其无法证实投保时的投保人身份；观看时间设置过短，投保人没有充足时间看完并理解相关条款；投保流程针对"免责条款""投保须知""保险条款""特别约定"等事项未作出足以引起注意的提示和说明；保险人亦未提供电话回访或其他确凿证据证实投保时已知晓上述内容。三是核对损失构成——整理住院病案、医疗费发票与费用清单，确认首次重大疾病保险金 50000 元、重大疾病住院津贴 1320 元（120 元 × 11 天）、重大疾病医疗保险金 30635.22 元、另一份重疾险首次重大疾病保险金 100000 元。据此形成的主张是：免责条款不成为合同内容，保险人应按约定赔付。
四、法院认定与案件结果
法院认为：保险人援引的条款第六条保险责任中"初次确诊罹患不属于既往症或其并发症"的表述、保单特别约定第四条以及《特定既往情形除外责任表》所载内容，均属于免除保险人责任的条款，依法应当由保险人在订立合同时向投保人履行提示和明确说明义务。保险人虽提交网上操作流程回溯视频以证明其尽到告知义务，但其操作流程视频无法证实投保时的投保人，且视频显示观看时间设置过短，投保人没有充足时间看完和理解相关条款，其投保流程针对"免责条款""投保须知""保险条款""特别约定"等相关事项没有作出足以引起投保人注意的提示和说明；保险人亦未提供确凿有效证据证实通过电话回访或其他方式确认投保人在投保时已知晓上述条款内容，故其证据不能证明已履行《保险法》第十七条第二款及《保险法解释二》第十二条规定的提示和说明义务。
依《民法典》第四百九十六条第二款、第四百九十八条，保险人针对免责条款的约定系其单方约定，不发生效力。被保险人在保险期间内患病并确诊横结肠癌，属于保险合同约定的保险责任范围，依《保险法》第十六条第六款及诚实信用原则，保险人拒赔的理由不成立。因利息主张不符合法律和合同约定，不予支持。
据此判决：保险人于判决生效后十日内支付保险理赔款 181955.22 元（首次重大疾病保险金 50000 元＋重大疾病住院津贴 1320 元＋重大疾病医疗保险金 30635.22 元＋首次重大疾病保险金 100000 元）；驳回其他诉讼请求。案件受理费 1979 元，由保险人承担。
案件来源与办理信息
· 依据本案裁判文书整理
· 法院：山东省栖霞市人民法院
· 案号：（2026）鲁 0686 民初xxx号
· 审级：一审
· 承办律师：王律师（刘瑞律师团队）
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