一、知险核心判断

本案要分清的是：免责条款里"新生儿缺血性脑病，癫痫"这一串并列的病名，到底是两个各自独立的免责病种，还是"新生儿"同时修饰后一项、只免除"新生儿癫痫"。广东知险律师事务所的判断是，投保资料与保障说明中均未对"新生儿"作出释义，按通常理解，被保险人是已年满周岁的儿童，依常理已不属于新生儿范畴；在条款存在两种以上解释时，应作有利于被保险人和受益人的解释。更关键的一层是，该免责条款通篇未作加粗加黑等醒目显示，保险人无法证明已尽提示义务，条款不发生效力。此外还要提示：即便免责成立，保险人也须明确区分治疗免责病种的具体支出，不能把多种疾病的住院费用整体拒掉；而赔付数额仍回到合同特别约定的免赔额与给付比例，不等于医疗费用全额补足，故本案属部分支持。

二、案情与拒赔争议

客户的孩子出生后，其父母与一家生物资源储存机构签订储存合同并依约付费，由该机构作为投保人、以孩子为被保险人向保险公司投保《团体健康医疗保险》，保险期间 1 年、总保额 91 万元，约定按期缴纳储存保管费即自动续保。保障说明记载保险责任包括疾病住院医疗保险金，对超过 200 元以上的部分按 70% 比例给付；投保单特别约定则载明，已参加基本医疗和公费医疗的被保险人免赔额为 190 元、给付比例 70%，未参加的免赔额 200 元、给付比例 70%，保额封顶 10 万元。

保险期间内，孩子因颅内出血后脑积水术后、癫痫、急性支气管炎等多次住院治疗，三次住院的医疗费票据显示经社保报销后个人支付金额合计 10227.29 元。法定代理人就此申请"疾病住院医疗保险金"理赔，保险公司以所治疾病属于条款第四部分责任免除第 26 项所列"癫痫"为由，拒绝承担保险责任，并请求驳回全部诉讼请求。

保险公司主张：案涉疾病属于保险条款责任免除第 26 项癫痫，属于责任免除范围，依法依合同均不应赔付。客户一方则认为：保障说明与投保单均未对"新生儿"作出释义，孩子出险时早已年满四周岁，依常理不属于新生儿范畴；该免责条款未作加粗加黑显示，保险人未尽提示义务；且本次住院涉及多种疾病，保险人未能明确治疗癫痫的具体支出金额。

三、知险如何处理

以下处理思路是知险律师与理赔专家围绕本案材料讨论研判的结果。

知险从三个层次展开：其一是条款解释——核对整理了保险合同、投保资料与保障说明，逐项确认其中并无"新生儿"释义条款；被保险人出险时已年满四周岁，按通常理解不属于新生儿，免责条款中的"癫痫"不应被扩张解释为包含儿童期癫痫。其二是不利解释规则与提示义务——该条款属保险人提供的格式条款，双方对其含义存在争议时应按通常理解解释，有两种以上解释的应作有利于被保险人和受益人的解释；同时该免责条款未作加粗加黑等醒目显示，无法证实保险人尽到提示义务，条款不发生效力。其三是费用区分的举证责任——本次出险涉及颅内出血后遗症、脑积水术后、癫痫等多种诊断，保险人既主张癫痫治疗免责，就应明确治疗癫痫的具体支出金额，其未能区分，故不能据此整体拒赔。在此基础上，知险按投保单特别约定的免赔额 190 元与 70% 给付比例重新核算了应付保险金数额。