案件信息卡
· 险种：终身寿险、终身重大疾病保险及附加提前给付重大疾病保险、豁免保险费疾病/重大疾病保险（共 8 份保险合同）
· 核心争点：投保前发现的肺结节是否属保险责任条款所称"首次发生并经确诊的疾病"；合同成立超过二年后保险人能否再以未如实告知拒赔；短期集中投保是否构成逆选择
· 知险代理一方：投保人暨被保险人（原告）
· 代理阶段：一审
· 结果与状态：胜诉。判赔保险理赔款 965000 元、退还确诊后已交保险费 47642.77 元，并豁免三份保险合同自确诊日后的各期保险费；利息诉请未获支持
一、知险核心判断
本案要分清两点：其一，条款中"因首次发生并经确诊的疾病导致初次发生本合同所指重大疾病"里的"首次发生"，指向的是疾病本身，不能扩张解释为疾病的前兆或身体状况异常；投保前检查发现结节、报告仅建议随访，并不等于投保前已罹患合同所指的重大疾病。其二，如实告知产生的解除权受二年除斥期间限制，长期保险合同自成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；保险人未行使解除权、直接以未如实告知为由拒赔的，人民法院不予支持。广东知险律师事务所据此主张三项抗辩均不成立。若保险人在知道解除事由之日起三十日内、且合同成立未满二年时行使解除权，结论会不同。
二、案情与拒赔争议
客户自 2020 年 10 月起至 2023 年，先后为自己及其配偶投保多份人身保险，其中涉及重大疾病保险金额合计 965000 元，包含终身重大疾病保险、附加提前给付重大疾病保险、附加豁免保险费疾病保险及以客户为被保险人的豁免保险费重大疾病保险等。
2025 年 6 月，客户因右肺中叶结节就诊并接受胸腔镜下右肺中叶切除术及纵隔淋巴结清扫术，住院 5 天；同年 7 月 9 日病理检查报告单确认所患疾病组织学类型为梭形细胞类癌。客户申请理赔后，保险公司于 2025 年 8 月 11 日出具拒绝给付保险金通知书，以"投保前已患有肺结节，投保前疾病导致的重大疾病不属于保险责任范围"为由拒赔。
保险公司另主张：客户在投保前已多次被诊断存在右肺中叶结节、报告载明"请结合临床密切随诊"，却在电子投保单"是否曾患有或接受治疗过下列疾病：肿瘤（包括尚未确诊为良性或恶性之结节）"栏中均勾选"否"，未履行如实告知义务；且客户在确诊结节后短期内连续投保多份重疾险，销售人员为其本人或配偶，具有强烈的投机色彩，构成恶意逆选择。客户一方则认为：投保前的检查结论仅为"结节""随访"建议，并非合同所指重大疾病；保险合同成立均已超过二年，保险人不得再以未如实告知为由拒赔。
三、知险如何处理
以下处理思路是知险律师与理赔专家围绕本案材料讨论研判的结果。
知险围绕保险公司的三项抗辩逐项拆解：一是核对"首次发生"的文义边界——调取 2020 年 6 月、2021 年 3 月等历次 CT 检查报告单，确认其结论均为"右肺中叶结节""考虑良性病变""较前片大致相仿""随访""请结合临床密切随诊"，并无恶性肿瘤的诊断；据此主张条款所称"首次发生"应限于疾病，将其界定为疾病前兆或身体状况异常，违背了"非首次发病不能理赔"的本意，且依《保险法》第三十条应作有利于被保险人的解释。二是核对合同成立时间与解除权行使——逐份核对八份合同的成立日（最晚 2021 年 7 月 31 日）与客户确诊日（2025 年 7 月 9 日），确认均超过二年，保险人已丧失解除权，其未行使解除权直接拒赔不符合《保险法解释二》第八条。三是核对保额与核保情况——确认合计保额并未显著畸高，且保险公司在核保中予以通过并最终承保，其"集中投保构成逆选择"的主张缺乏实质证据。据此形成的主张是：按合同约定的保额赔付，并返还确诊后已交保费、豁免相应合同的续期保费。
四、法院认定与案件结果
法院认为：本案所涉险种保障的是被保险人罹患合同约定的重大疾病，合同将给付条件限制为"首次发生"并非不具有合理性，但"首次发生"的范围应限于疾病，如将其界定为疾病的前兆和身体状况等，显然违背了非首次发病不能理赔的本意。客户投保前仅检查出肺结节、检查意见仅为建议随访，保险公司以事后确诊癌症推导其投保前的结节属于"首次发生并经确诊的疾病"，不符合通常理解，该项抗辩不予采纳。
关于如实告知：客户针对明确询问未如实告知其肺结节情况，但八份合同均为长期保险，最晚成立于 2021 年 7 月 31 日，至 2025 年 7 月 9 日确诊已超过二年，保险公司已丧失合同解除权，其以未如实告知拒赔难以支持。
关于集中投保：法律法规及监管规定并未限制保险代理人为本人及家人投保，保险公司亦未要求更换代理人；客户合计保额并未显著畸高，且保险公司核保通过并承保，其关于逆选择、欺诈故意的辩称缺乏实质证据，不予采纳。
据此判决：保险公司支付保险理赔款 965000 元；退还客户确诊后已交纳的保险费 47642.77 元；豁免三份保险合同（2020-320201-SK5-50006443-7、2020320201D5J50028104、2021-320201-SP1-50055949-4）自 2025 年 7 月 9 日后应缴纳的各期应付保险费；驳回其他诉讼请求。因双方对是否符合理赔条件存在争议、保险公司已及时作出拒赔决定，不存在怠于核定与通知的情形，利息诉请不予支持。案件受理费减半收取 6986 元，客户负担 44 元，保险公司负担 6942 元。
案件来源与办理信息
· 依据本案裁判文书整理
· 法院：江苏省无锡市滨湖区人民法院
· 案号：（2026）苏 0211 民初xxx 号
· 审级：一审
· 承办律师：王律师（刘瑞律师团队）
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