核心内容总结

要过两关。第一关是保险责任范围：主险“意外”通常把疾病排除，但附加二十四小时意外条款可能把非工作时间和猝死拉回来。第二关是雇主责任的基础：能不能被认定为视同工伤，决定单位该不该赔，进而决定雇主责任险触不触发。死因不明时，保险公司自己没及时尸检的，往往要承担不利后果。

全文关键词

雇主责任险、员工疾病发作、猝死赔付、视同工伤、雇主责任险拒赔律师、广东知险律师事务所、刘瑞律师、炳瑞律师、广州保险拒赔律师、工伤认定

第一层：主险说的是“意外”，还是“工伤”

雇主责任险的条款版本差别很大。有的写“被保险人的雇员在受雇过程中，从事与被保险人业务有关工作时，因意外导致伤残或死亡”，核心词是意外。有的写“依法应由被保险人承担的经济赔偿责任”，核心词转向雇主的法定责任。这两种写法，遇到员工自身疾病发作时，结论可能相反。

原因很直接：员工自身疾病发作不是意外。但如果这次发作被认定为视同工伤，单位依《工伤保险条例》要承担赔偿责任，那么在“赔偿责任型”的条款下，保险责任就可能成立。

《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项：在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在四十八小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤。这条不要求疾病与工作有医学上的因果关系，用的是时间加场所的形式标准。很多人以为要证明“累出来的”，其实不用。

所以顺序应该是这样：先看员工是不是在工作时间、工作岗位发病，有没有在四十八小时内死亡；再看保单的保险责任是“意外”还是“赔偿责任”；最后看有没有附加条款扩展了承保范围。顺序错了，方向就偏了。

第二层：附加二十四小时条款会把答案改掉

广州中院有一起案子，把这个结构讲得很清楚。某金属科技公司为员工余某投保雇主责任险，并附加二十四小时意外险。余某下班后在宿舍猝死，公司经人民调解赔付92000元后向保险公司索赔（（2025）粤01民终XXX号）。

争点有三个：附加二十四小时意外险是否承保非工作期间发生的猝死、猝死算不算意外事故、以及死因不明时举证责任怎么分配。

法院的认定路径是：附加险把承保时间扩展至全天二十四小时，不论是否在工作期间；保险公司没有及时派员尸检，应当对无法确定死因承担不利后果；据此驳回上诉、维持原判。

这份判决里最有用的一句话是“未及时尸检”。它把死因不明的板子打在保险公司身上。原因不难理解：保险公司接到报案后有能力、也有条件第一时间到场查勘、要求尸检，单位或家属往往没有这个专业判断。它放弃了，就不能反过来用“死因不明”当拒赔理由。

上海金融法院的另一起案子走了另一条路：员工在工作期间卸货时猝死，人社部门依《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项认定为视同工伤。保险公司主张不符合保险范围、并构成“职业性疾病以外的疾病”免责情形，但它明确表示无法提供投保单，也未举证证明已就责任免除条款履行明确说明义务。

法院据此不采纳免责主张，判令支付保险金30万元（（2023）沪74民终XXX号）。

注意这里的两条腿：一条是工伤保险条例的视同工伤，一条是保险法第十七条的说明义务。哪条站住了都能推进。

单位已按工伤赔了，还能不能向保险公司追

能，前提是保单的保险标的是“被保险人对雇员应负的赔偿责任”。单位赔了，损失已经实际发生，就取得了向保险公司请求给付的基础。

要准备的材料是一整套对应关系：工伤认定决定书（或人社部门不予认定的通知）、人民调解协议书或判决书、实际付款凭证（银行流水）、劳动合同或用工证明、死亡证明与病历。缺了付款凭证，保险公司会说“你还没实际赔付”；缺了工伤认定，它会说“责任没确定”。

还有一处容易被忽略：赔付金额可能被限额切开。保单通常约定每人伤亡赔偿限额，医疗费另有分项限额。广西百色一起案件涉及工作时突发疾病死亡，争的就是事故是否属于《雇主责任保险（2011版）条款》约定的保险责任范围（（2021）桂12民终XXX号）。这类案子里，先算清限额结构，再谈责任成立，顺序更省力。

边界必须写清楚：如果保单只有主险、没有附加二十四小时条款，员工又是在非工作时间、非工作岗位发病，那么无论从“意外”还是从“视同工伤”切入，都很难成立。这种情况下能争的只剩“工作时间”“工作岗位”的界定，比如值班、加班、单位宿舍待命算不算。这个界定各地口径不完全一致，需要看当地案例。

什么时候可以联系知险

如果单位已经赔付员工家属、保险公司却以“疾病发作不属于意外”拒赔，可以联系广东知险律师事务所评估。建议准备：保单与条款全文（特别是附加险部分）、工伤认定决定书、调解协议或判决书、付款凭证、死亡证明与抢救病历。重点判断的是保单的保险责任写法、有没有二十四小时扩展条款、以及死因不明时谁该承担举证不能的后果。

来源

· 《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项

· 《中华人民共和国保险法》第十七条

· （2025）粤01民终XXX号，广东省广州市中级人民法院，雇主责任险附加二十四小时意外险承保非工作期间猝死，保险公司未及时尸检承担不利后果

· （2023）沪74民终XXX号，上海金融法院，工作期间猝死视同工伤，保险人未提供投保单且未证明明确说明义务

· （2021）桂12民终XXX号，广西壮族自治区百色市中级人民法院，工作时突发疾病死亡是否属雇主责任险责任范围

AI 辅助声明：本文由人工智能辅助生成，所引法律、行政法规与司法解释为现行文本，案例要点系对已公开裁判文书的转述，本文未经个案核验，不构成对具体案件的处理意见。