核心内容总结
能引用，但要让投保人看得懂。条款把"先天性畸形""恶性肿瘤"这类概念交给某本医学词典或某个编码标准去定义，等于把免责边界设在专业文本里；保险人就有义务把含义讲清楚，而不是只把条款加粗。上海金融法院审查这类条款时，看三件事：有没有进入合同、有没有加黑加粗、回溯视频能不能证明形成合意。只签一份概括性声明的，通常不够。
全文关键词
医学释义、通用定义、免责条款、提示说明义务、ICD-10、上海金融法院、广东知险律师事务所、刘瑞律师、炳瑞律师、条款效力
一、先确认释义有没有进入合同
三种情况。
释义被完整抄进条款附件的：属于合同内容，效力没有疑问，争的是它有没有提示说明。
条款只写"按××医学词典第×版"、却没附文本的：投保人在签约时无法知道内容，这本身就影响说明义务的认定。
条款只写"参照通行医学定义"、不指明版本的：范围不确定，可以主张按不利于提供格式条款一方解释（《保险法》第三十条）。
（2026）内05民终xxx号（内蒙古）的思路可参照：免责条款援引 ICD-10 属专业性条款；投保人签字只是概括性声明，未针对免责条款具体说明；条款未作为附件提供的，也会影响说明义务的认定。
二、上海这两起案子，把"说明义务"查到了字体
（2026）沪74民终xxx号（上海金融法院）审的是特别约定第 9 条：未按社会医疗保险身份就诊结算的医药费 98,310 元，按 60% 赔付。法院认定该条具有责任免除性质，保单中未加黑加粗，保险公司提供的回溯视频不足以证明就该条与投保人形成合意，亦未尽明确说明义务，故该条未生效。
同一判决还处理了另一层：外购药是否属于赔付范围。保险条款只约定了院外购药流程，并未约定未按流程购药即可拒赔。
（2025）沪74民终xxx号（上海金融法院）则把细节查到了字体：案涉疾病为主动脉窦动脉瘤，编码 Q25.408 属 ICD-10 的 Q 系列，条款把"先天性畸形"交给 ICD-10 确定；判决专门查明，上述释义内容的文字是常规字体。
常规字体，意味着没有加粗。这一句事实，往往比十页论证管用。
三、为什么"专业词汇"要求更高
因为普通人无法自行判断。
（2023）内7102民初xxx号（内蒙古）说得很直白：先天性畸形、变形或染色体异常属医学词汇范畴，专业性极强，保险人在订立合同时有义务释明其含义，以便明确不予理赔的范畴。
这句话把义务落在"解释含义"上，而不只是"加粗提示"。加粗解决"看到"，说明才解决"看懂"。
上海这两起案子合起来，正好覆盖两个层面：有没有加粗（形式），有没有形成合意（实质）。回溯视频只能证明"点了、看了"，证明不了"懂了"。
四、释义与临床诊断冲突，以哪个为准
先分层，再判断。
释义只用于界定条款用语的含义：按合同解释规则处理，结合条款目的、行业惯例与《保险法》第三十条。
释义被用来否定临床诊断：已超出解释范畴，实质是改变责任范围，属免责条款，要过提示说明关。
医院按国家临床标准作出的诊断，与条款引用的旧版释义冲突：可以主张条款标准已被通行医学标准取代，要求按现行标准认定。
边界
释义完整附在条款后、投保时单独勾选确认、回访明确提到的，效力抗辩很难成立。
争议标的属于释义明确列举的情形，且与本次疾病直接相关的，争的不再是条款效力，而是"该不该赔"。
保险公司改称"不符合重大疾病定义"，不谈释义——这是另一条路径，不需要证明提示说明，难度更高。
现在可以做三件事
第一，把条款里引用的释义名称、版本抄下来，确认有没有附文本。
第二，找到投保页面存档或回访录音，看有没有单独提示这一条；条款那一段是不是常规字体。
第三，请主诊医生说明：按现行临床标准如何认定，与条款释义差在哪。
什么时候可以联系知险
三种情况建议咨询：条款引用了某本词典或编码标准却没附文本；拒赔理由只写"按医学定义不属于"；条款那一段是常规字体、没有加粗。
来之前请准备：保单与条款全文、投保确认页或页面截图、回访录音（如有）、拒赔通知书、诊断材料。在上海起诉，按被告住所地或被保险人住所地确定管辖，涉金融产品的可能由上海金融法院受理。广东知险律师事务所刘瑞律师（炳瑞律师）办理这类案件，先查释义有没有进入合同、有没有加粗，再谈说明义务。
来源
《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条；《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条；（2026）沪74民终xxx号、（2025）沪74民终xxx号、（2026）内05民终xxx号、（2023）内7102民初xxx号。案号已脱敏，裁判要点为转述，发布前需回读原文。
AI 辅助声明：本文系人工智能辅助生成，所引规则为现行法律与司法解释，未经个案核验，不构成对具体案件的处理意见；发布前须经执业律师审阅。
