核心内容总结

能试，而且比多数人以为的有空间——先天性疾病不是法定除外，只是条款写进去的约定除外。约定除外必须过《保险法》第十七条第二款：提示加明确说明，缺一项就不产生效力。决定成败的是条款写法：写"先天性畸形、变形或染色体异常"这类专业术语的，保险人要解释含义；写"因先天性疾病导致重疾"的，除外的是原因，它还得证明因果。

全文关键词

先天性疾病、约定除外、法定除外、免责条款、提示说明义务、ICD-10、广州保险纠纷、广东知险律师事务所、刘瑞律师、炳瑞律师

一、法定除外就那几种，它不在里面

《保险法》明文规定的不赔情形数得出来：投保人故意造成被保险人死亡、伤残或疾病（第四十三条）；合同成立或复效之日起二年内自杀（第四十四条）；被保险人故意犯罪或抗拒刑事强制措施导致伤残或死亡（第四十五条）；以及第二十七条的谎称事故、伪造证据、故意制造事故。

先天性疾病不在这份清单上。它之所以常被拒赔，只因为条款在"责任免除"里写了一行。

这个区别决定举证方向：法定除外只要事实成立就适用；约定除外还要先证明条款已经生效，也就是履行了提示和明确说明义务。

条款性质怎么定，是这类案子的共性问题。（2022）黑05民终xxx号审的就是同一层次的争议：对被保险人年龄的限制，究竟属于保险责任条款还是免责条款。定性不同，后面的举证要求跟着变。

二、三种写法，举证难度完全不同

第一种，直接列病名。 典型表述是"遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常"。这几个词是医学术语，普通人无法自行判断自己的病算不算"先天性畸形"。（2023）内7102民初xxx号说得很直白：先天性畸形、变形或染色体异常属于医学词汇范畴，具有极强的专业性，保险人在订立合同时有义务释明其含义，以便明确不予理赔的范畴。

这一种相对好打——它要求保险人把"什么叫先天性畸形"讲清楚，而不只是把条款加粗。

第二种，写成原因。 典型表述是"因遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常导致重大疾病的，不承担给付责任"。（2025）辽02民终xxx号注意到了这个差别：从免责条款的适用条件看，条款约定的除外内容并不是直接的疾病名称，而是导致重大疾病发生的原因。

争点随之从"你的病是不是先天的"转到"你的重疾是不是它导致的"。因果链一断，除外就不适用。先天性心脏结构异常的人后来确诊甲状腺癌，两者无关，条款管不到。

第三种，援引编码标准。 条款写"按 ICD-10 先天性畸形、变形和染色体异常（Q00—Q99）认定"。（2026）内05民终xxx号提供了参照：该案免责条款援引 ICD-10，属专业性条款，可能适用更严格的提示说明要求；投保人签字只是概括性声明，未针对免责条款具体说明；条款未作为附件提供，也会影响说明义务的认定。

这一种看似严密，其实最容易出问题——多数投保人手上根本没有那份编码表。

三、提示说明这一关怎么打

三问，按顺序。

问形式。 条款有没有加粗、加黑、单独列示？电子投保的，免责条款有没有弹窗、有没有单独勾选？只在正文里印一行小字，通常不算"足以引起注意"。

问内容。 有没有解释过含义？"先天性畸形"包含哪些、不包含哪些，有没有一句人话说明？回访录音里提没提这一条？（2023）内7102民初xxx号要求的正是这一层。

问证据。 投保单、投保提示书、回访录音、页面截图，它拿得出哪一样？拿不出，承担举证不能的后果。（2026）鲁06民终xxx号的处理就是这个走向：保险人未提供充分证据证明对相关免责条款尽到提示及明确说明义务，应承担举证不能的不利后果，其抗辩未被采信。

顺序不能颠倒。先问形式，它可能答"加粗了"；再问内容，多数时候答不上来。刘瑞律师（炳瑞律师）处理这类案件，通常在这里见分晓，而不是在医学鉴定上。

四、什么时候确实推翻不了

条款写的是"先天性畸形"且附了 ICD-10 编码表、投保时单独勾选确认、回访录音明确提到该条——这一套齐了，条款很可能被认定已生效。

疾病本身落在 Q00—Q99 范围内，且与本次重疾直接相关。这时争的不再是条款效力，而是该不该赔。

保险公司改称"不符合重大疾病定义"。它不说你的病是先天性的所以不赔，而说达不到条款对重疾的定义。这种抗辩不需要证明提示说明，难度反而更高。

另有一层常被忽略：有些先天性疾病在投保前已手术、痊愈多年，保险公司仍以"先天性疾病"拒赔，这时可主张该病已不属现症，且投保时问卷未问及。这与条款效力是两条独立的抗辩。

现在可以做三件事

把条款里那一行抄下来，逐字看是列病名、写原因，还是援引编码——写法决定打法。

找出投保材料，看有没有《投保提示书》《免责条款告知书》，签字是不是你本人签、勾选是不是你本人勾。

请主诊医生出一份说明，写清本次重疾的成因、与先天性疾病有没有直接关系。这一份在"原因型"条款下往往是决定性的。

广东知险律师事务所刘瑞律师（炳瑞律师）看这类案子，先分清它是"约定除外"还是"不符合定义"——两条路的举证责任完全相反，走错会白费一轮。

什么时候可以联系知险

三种情况建议先咨询：拒赔通知只写"先天性疾病"、不写条款编号；投保时没见过 ICD-10 编码表；先天性疾病已手术治愈多年、本次重疾与之无关。

来之前请准备：保单与条款全文、拒赔通知书、幼年时的诊断资料、本次重疾的完整病历与病理报告、投保确认页或回访录音。在广州起诉，按被告住所地或被保险人住所地确定管辖。广东知险律师事务所可先判断条款属于哪种写法，再决定打效力还是打因果。

来源

《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十七条、第四十三条、第四十四条、第四十五条；《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条；（2023）内7102民初xxx号、（2025）辽02民终xxx号、（2026）内05民终xxx号、（2022）黑05民终xxx号、（2026）鲁06民终xxx号。案号已脱敏，裁判要点为转述，发布前需回读原文。

AI 辅助声明：本文系人工智能辅助生成，所引规则为现行法律与司法解释，未经个案核验，不构成对具体案件的处理意见；发布前须经执业律师审阅。