核心内容总结
“先天性畸形”免责能不能用，看三样：病案首页怎么定性、条款把除外写在哪、保险公司举证到什么程度。通辽铁路运输法院（2024）内7104民初XXX号里，房间隔缺损按ICD-10归入先天畸形，条款加粗加黑、投保人签字，诉请被驳回。北京金融法院（2023）京74民终XXX号反过来，两次鉴定都作不出因果结论、专家意见出具人未出庭，免责主张不成立。成年后才发现，不等于投保时知道。
全文关键词
百万医疗险拒赔、先天性畸形、免责条款、提示说明义务、ICD-10、举证责任、保险拒赔律师、广东知险律师事务所、刘瑞律师、炳瑞律师
三十多岁做心脏彩超，第一次知道自己房间隔有个缺损。手术做完申请百万医疗险，保险公司回函：先天性畸形，属责任免除。
这一条能不能用，取决于三个很具体的东西：病案首页怎么写、条款把除外放在哪里、保险公司能证明到什么程度。
病案首页上的一个字，会被当成结论
出院诊断写“先天性心脏病（房间隔缺损）”和写“房间隔缺损”，在理赔上不是一回事。前者已经把病因定性写进去了，保险公司直接引用；后者只描述结构异常，病因还需要论证。
通辽铁路运输法院（2024）内7104民初XXX号就是这样判的：房间隔缺损按ICD-10编码Q21.101归入先天性畸形，条款对免责部分作了加粗加黑提示，投保人在投保人声明处签字，法院认定已尽提示和明确说明义务，驳回原告全部诉请。
这个案子说明保险公司什么时候能赢：编码对得上、条款提示到位、签字齐全。三者缺一，位置就没那么稳。
保险公司要证明“这个病就是那个除外”
北京金融法院（2023）京74民终XXX号：被保险人患三尖瓣关闭不全，保险公司主张属“先天性畸形”免责。一审两次委托鉴定都因技术条件限制作不出因果关系结论，二审提交的专家意见书出具人未出庭接受询问。法院认定鉴定不能、录音和专家意见均无法证明该病唯一成因是先天性畸形，保险人不免责。
黑龙江（2022）黑27民终XXX号是同一逻辑的另一个版本：髋关节发育不良，保险公司拿第三方鉴定意见说属先天性畸形，法院认为鉴定委托事项与免责条款表述不一致，不能证明免责事由成立。
这两个案子的共同点：保险公司不是引了条款就够，它要证明具体的病落在条款那个词的范围里，而且要证明到法院能采信的程度。举证责任这一头，始终在保险公司。
成年后才发现，不等于投保时就知道
《保险法》第十六条的如实告知义务，以保险人询问为前提。健康告知问卷里没问到的，投保人没有主动交代的义务。所以第二个战场是：投保时的问卷问没问过心脏疾病、先天性畸形、心电图异常，问到了怎么表述的。
如果问卷只问“是否患有心脏病”，而投保前从未确诊、也没做过心脏彩超，那很难认定故意或者重大过失。保险公司如果主张未如实告知，还要面对解除权30日、两年的限制，这一块的门槛并不低。
条款排版本身就是证据
要看的不是有没有那一行字，是那一行字长什么样。除外责任写在“责任免除”章节、加粗加黑、单独成条，和藏在“释义”里一句话带过，提示义务的履行程度差别很大。《保险法》第十七条要求对免除保险人责任的条款作出提示并明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。
实务里还有一个细节：电子投保的，保险公司要拿出可回溯的销售记录；纸质投保的，光有投保人签字声明，未必能证明“明确说明”做到了。签字只证明“看到了”，不证明“被解释了”。
什么时候可以找知险
已经收到写明“先天性畸形，属责任免除”的拒赔通知，或者保险公司同时在主张“投保时未如实告知”，这两种情况可以先做一次条款比对。要带的是完整住院病历（含病案首页、手术记录、首次诊断记录）、保险条款全文（不是摘要）、投保时的健康告知页面截图或纸质件、拒赔通知书。
广东知险律师事务所刘瑞律师（炳瑞律师）看这类案子，第一步不是争“这个病算不算先天”，而是先看条款把除外写在哪、怎么写。位置不同的，举证成本和胜败概率完全不同。
来源：北京金融法院（2023）京74民终XXX号民事判决；黑龙江省（2022）黑27民终XXX号民事判决；通辽铁路运输法院（2024）内7104民初XXX号民事判决；《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条。案号已脱敏，裁判要点为转述，引用前请回读原文。
（本文由人工智能辅助整理，所引法律规则为现行法律及司法解释，裁判要点据公开裁判文书转述，未经个案核验，不构成对具体案件的处理意见。）
