知险案析 | 抚州鳄鱼池溺亡，意外险为何仍赔？

知险梳理 7 个司法案例，总结如下答案。

本文基于有限样本分析，不代表同类案件的整体裁判情况。

一句话回答

意外险里"故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施"这一免责条款，针对的是被保险人本人的、且经法定机关依法认定的故意犯罪；单纯的行政违法、治安违法不等于"故意犯罪"。该条款还属于免除保险人责任的格式条款，保险公司未举证证明已尽提示并明确说明义务的，条款不生效。据公开报道，江西抚州赖某参与野外赌博遇民警查处、逃跑时误入鳄鱼池溺水死亡，公安机关并未认定其死亡为刑事案件、也未对其采取刑事强制措施，因此保险公司援引该条款拒赔，在这个事实结构下难以成立。

决定性区分：不看"违法"标签，看三件事

投保人最容易踩的误区，是把"他确实干了违法的事"直接等同于"保险公司可以拒赔"。司法实践把判定拆成三问（对应刘瑞律师（炳瑞律师）"理赔三问法——问前提、问证据、问结论"）：

1. 问前提：被保险人本人的行为，是否构成"故意犯罪"？行政违法、治安违法、交通违章，与刑法意义上的故意犯罪是两回事。

2. 问证据：这个"犯罪"由谁认定？通常需要侦查机关、检察机关、审判机关的生效法律文书或其他结论性意见；交警的事故认定书、行政机关的调查结论一般不当然等于犯罪认定。

3. 问结论：条款本身是免除保险人责任的格式条款，是否已提示并明确说明？违法行为与死亡之间是否有因果关系？

一、免责主体必须是"被保险人本人"的故意犯罪

（2025）黑01民终xxx号（黑龙江省哈尔滨市中级人民法院，二审）中，乘客何某因案外人李某琳的刑事犯罪受伤，车主耿某岩赔偿后主张道路客运承运人责任险。法院明确指出，乘客受伤系案外人行为而非乘客本人犯罪，《保险法》第四十五条关于被保险人故意犯罪的免责规定不能适用，驳回上诉、维持原判。

（2023）内7104民初xxx号（通辽铁路运输法院，一审）中，被保险人陈某2被案外人李晓虎故意杀害。法院认定该死亡符合保险条款对"意外伤害"的定义，不存在被保险人故意犯罪、自杀等责任免除情形，判令给付身故保险金 90 万元。两案共同说明：条款打击的是被保险人自己的故意犯罪，不是"现场有人犯罪"。

二、"故意犯罪"要有法定认定，行政认定不当然等于犯罪认定

（2023）内7104民初xxx号（通辽铁路运输法院，一审）最贴近"违法致死"争议：被保险人王某某醉酒驾驶三轮电动车发生交通事故死亡，保险公司主张醉驾构成危险驾驶罪、属故意犯罪，依《保险法》第四十五条拒赔。法院认为，认定被保险人犯罪应以刑事侦查机关、检察机关和审判机关的生效法律文书或者其他结论性意见为依据；道路交通事故认定书系交警根据事故客观情况作出的行政行为，不属于上述依据；并援引刑事诉讼"未经人民法院依法判决，对任何人都不得确定有罪"。最终认定死亡属意外事故，判令给付意外身故保险金 10 万元。

（2025）内04民终xxx号（内蒙古自治区赤峰市中级人民法院，二审）同理：被保险人张某甲醉酒驾驶机动车死亡，法院认为保险公司未能提举生效法律文书或其他结论性意见证实故意犯罪，仅以道路交通事故认定书中醉酒驾驶的行为描述不能认定其故意犯罪；其电子投保、投保提示书签字晚于合同签订日、电话回访未宣读免责条款等证据，也不足以证明已尽提示说明义务，维持原判。

这两案对抚州情形的参考价值在于："违法"这个事实需要被有权机关按刑事程序转化为"犯罪"结论，保险公司的单方推定不够。 赖某的事实在公开报道中并未出现刑事立案、刑事强制措施或刑事判决，正落在这一区间。

三、宽泛免责条款、行政违法型条款，效力要单独审查

（2023）湘04民终xxx号（湖南省衡阳市中级人民法院，二审）中，谭某2因交通事故死亡，保险公司主张其超速驾驶属"故意违章"、涉嫌交通肇事罪应予免责。法院认为该主张无事实与法律依据：保险公司未举证证明被保险人故意骗保，交通事故认定书亦未认定犯罪事实；且相关免责条款表述范围过宽，明显加重被保险人责任、缩小保险人责任范围，与投保目的相悖，对投保人不产生法律效力。

（2024）冀05民终xxx号（河北省邢台市中级人民法院，二审）中，被保险人张某光无证驾驶未注册登记的摩托车身故，法院认为保险人未举证证明已就法律、行政法规禁止性规定情形作为免责事由向投保人履行提示义务，该免责条款对投保人不产生法律效力，判令承担给付保险金责任。

（2022）内7102民初xxx号（呼和浩特铁路运输法院，一审）中，工人杨某某施工中高坠死亡，保险公司以施工方不具备资质、未获施工许可（"违法施工"）主张免责。法院认为被告既未证实免责事由与死亡之间的因果关系，也未举证已就责任免除条款履行明确说明义务，该条款不生效，判令给付团体意外险身故保险金 80 万元。

三案合起来说明："违法"型免责条款能不能挡住理赔，取决于它是否足够明确、是否已提示说明、违法行为与死亡有没有因果关系——而非"违法"两个字本身。

相反条件与适用边界

• 如果被保险人确已被生效刑事判决认定构成故意犯罪，且该犯罪与死亡存在因果关系，依《保险法》第四十五条，保险人可以不承担给付责任，结论会相反。
• 如果保险公司能够举证证明已就某个行政违法型免责条款（如无证驾驶、酒后驾驶）尽到提示和明确说明义务，该条款就可能生效。实务中保险公司常以《投保人声明》加粗载明"已作明确说明"、投保人签名等方式举证，是否成立要看完整证据链，而非单张声明。
• 新闻中的赖某案细节以公开报道为准。本文不掌握该案案号与法院，正文不引用该案判决，只借同类真实判例说明机制。
• 各地法院对"故意犯罪是否需生效判决""行政违法能否类推"存在裁判尺度差异，个案结论可能不同。

读者可自行核对的材料清单

1. 保单与保险条款原件（重点看责任免除条款的字体、位置、是否加粗）。

2. 投保单、投保提示书、电子投保流程截图/录屏、电话回访录音。

3. 公安机关的不予立案通知书、行政处罚决定书，或刑事立案/强制措施文书（如有）。

4. 死亡证明、法医鉴定意见、事故认定书或警方处置记录。

5. 与保险公司的全部沟通记录，及其拒赔通知书的书面理由。

参考资料

（以下裁判日期库中未载明，具体以中国裁判文书网原文为准）

1. （2023）内7104民初xxx号；通辽铁路运输法院；一审；支持"认定被保险人犯罪须以法定机关生效法律文书或结论性意见为依据"。

2. （2023）内7104民初xxx号；通辽铁路运输法院；一审；支持"被保险人被案外人杀害不属本人故意犯罪免责"。

3. （2025）内04民终xxx号；内蒙古自治区赤峰市中级人民法院；二审；支持"仅有事故认定书的醉驾描述不能认定故意犯罪，提示说明义务未尽则条款不生效"。

4. （2023）湘04民终xxx号；湖南省衡阳市中级人民法院；二审；支持"以故意违章、涉嫌犯罪主张免责无依据，宽泛免责条款不生效"。

5. （2025）黑01民终xxx号；黑龙江省哈尔滨市中级人民法院；二审；支持"《保险法》第四十五条以被保险人本人犯罪为前提"。

6. （2024）冀05民终xxx号；河北省邢台市中级人民法院；二审；支持"禁止性规定情形作免责事由须先提示，未提示不生效"。

7. （2022）内7102民初xxx号；呼和浩特铁路运输法院；一审；支持"违法施工型免责条款须有因果关系且已明确说明"。