知险案析 | 保险代理人自己投保，器官移植20万为何被拒赔？

这是一个比"提示说明义务"更深的争点。结论先行：

当保险条款本身（不仅是提示说明方式）把器官移植相关的合理费用排除出去时，即便保险公司证明自己尽到了提示和明确说明义务，部分法院仍可能认定该条款无效——但反过来，也确有法院持相反观点，认为只要条款本身合法、提示说明到位，就对投保人生效。这里的胜负取决于法院对"释义条款/脚注限缩"的定性：到底是"对疾病范围的合理定义"，还是"以释义方式变相免除保险人责任"。

一、直接答案与成立条件

保险代理人在自己公司投保重大疾病保险或健康险，后因肾/肝移植发生"捐献器官获取费用"几十万元，保险公司援引合同"释义条款/脚注"主张"该费用不属于保险责任范围"或"已通过释义条款排除"——

存在两类相反判决：

法院态度

关键论证

条款有效，保险方赢

释义条款与行业规范一致，条款本身不缩小重大疾病范围；保险人已尽提示说明义务。

条款无效，投保方赢

通过释义条款实质性地限缩了合同约定的"合理且必须"范围，属于以释义方式变相免除保险人责任；保险人未就该释义条款尽到明确说明义务。

广东知险律师事务所团队提醒：投保人要打这种官司，核心论证应当双管齐下——既要主张"条款本身属于免责条款"（跳出提示说明义务之外），也要主张"提示说明未到位"。这样无论法院从哪个角度切入，都对投保人有利。

二、决定性争点：释义条款是"定义"还是"免责"？

这是一个少有人拆解到位的争点。保险公司最常用的辩点是：释义条款是对疾病/费用范围的合理定义，不属于免责条款，不需额外提示说明。投保人反驳时常见的切入点是：

1.释义条款是否实质性减轻了赔付责任？

◦法院会审查：这种限缩是否实质性减少了保险人在主险条款下的赔付责任？如果是，就属于"以释义方式变相免除保险人责任"。

◦例如：原条款写"器官移植术给付保险金"，脚注释义却补一句"不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用"——这就把赔付范围从"全包"缩成了"只包手术台上的钱"。

2.释义条款是否"为重复使用而预先拟定"？

◦重大疾病保险行业的释义文本已标准化，但是不是保险人单方面决定、未经投保人协商——决定它是否落入格式条款的规制。

3.释义条款是否与行业规范一致？

◦如果释义条款与保险行业协会制定的规范一致，法院倾向于认为"不属免责、不需额外提示"；如果保险人自己加的限制超过行业规范——就可能被认定"实质上缩窄了重大疾病范围"，需要额外提示。

核心判断：条款本身的效力 ≠ 容易转载的提示说明。要点不是"保险公司有没有加粗加黑"，而是"释义条款本身是不是变相免责"。

三、5 个独立判决怎么判

1. 上海金融法院（2023）沪 74 民终XXX 号｜投保方败诉案

•事实：保险合同条款 9.3 条"重大器官移植术"的释义条款与保险行业协会制定的行业规范一致。保险公司未单方面缩小重大疾病范围。

•法院认为：该条款不属免除或减轻保险人责任的条款，不负提示说明义务；且合同"阅读指引"已提醒投保人注意释义条款、条款中"重大器官移植术"已加粗加黑，加之合同设有 10 日犹豫期，投保人有足够时间阅读——保险公司已就合同条款尽到提示说明义务。

•结论：条款有效，提示说明也到位——驳回投保人请求。

2. 辽宁省本溪中院（2024）辽 05 民终XXX号｜投保方胜诉案

•事实：周某之妻为其投保健康险，连续续保六年，周某确诊原发性肝癌，个人承担医疗费 374078.35 元。保险公司以释义、脚注限缩医院、治疗费、床位费、手术费范围为由拒赔并解约。脚注写明"手术费：若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用"。

•法院认为：

◦私立医院的抗辩因患者需要肝移植而选择适合自己且能尽快提供肝源的医院"无可厚非"，不予采纳。

◦保险人未举示任何证据证实在投保时已就免责条款进行明显的提示，并就其性质、内容、法律后果进行明确说明——条款不产生效力；

◦保险人通过释义部分将医院、床位费、检查费、手术费等概念予以限缩，将本应由保险人承担的合理且必须的费用予以免除，显然属于免责条款；

◦健康保险的目的就是在保险合同有效期间内发生保险事故，对于合理且必须的医疗费用由保险人予以赔付；

3. 湖南桃江法院案（投放本案，2026 年 9 月报道）

•事实：从业多年代理人做肾移植，20 万"捐献器官获取费用"被释义条款排除。

•法院认为：释义条款合法有效，提示说明已到位——驳回投保人请求。一审二审均败诉。

•来源：中国金融新闻网 2026 年 9 月 30 日报道。

4. 河南省南阳中院（2025）豫 13 民终 XXX号｜肾内科透析案

•事实：陈某某因肾内科透析治疗产生医疗费，保险公司主张投保前隐瞒高血压等疾病。

•法院认为：投保人的告知义务以保险人的询问为前提，保险人既未举证证明已履行明确询问义务，也未证明未告知事项与保险事故存在因果关系——判赔。

5. 河北省邯郸中院（2024）冀 04 民终 XXX 号｜尿毒症案

•事实：陈某平自 2018 年起每年在某某财险投保"人人安康"医疗保险，2022 年续保后患慢性肾衰竭（尿毒症）并规律血液透析，个人负担 35885.55 元。保险公司主张投保人隐瞒肾炎既往病史故有权拒赔。

•法院认为：保险公司提交的投保流程不能证明其尽到提示说明义务，应当承担赔付责任，驳回上诉、维持原判。

四、相反条件：哪些情况下条款本身必然无效？

下列三种情形，条款几乎必然无效：

1.释义条款"实质性限缩"：原本承诺的保障范围被脚注、释义条款大幅缩窄；

2.释义条款"超出行业规范"：与保险业协会制定的标准释义不一致、自己加限制；

3.保险公司未举证任何提示说明：哪怕条款本身合理，无提示说明的，仍可被否定。

反过来，只要释义条款与行业规范一致 + 提示说明做到位——多数法院会支持保险公司。这也是为什么一些代理人和保险公司内部人员投保后遇到释义条款时，胜诉率比普通投保人低。

五、读者可以核对和行动

如果你或家人是保险代理人/业务员，遇到器官移植相关理赔纠纷：

1.先比对释义条款与行业规范：

◦如果超出规范——直接构成"实质性限缩"的证据。

◦看条款中的释义是否新增了脚注限制（如"不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用"）；

◦调取保险业协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（2020 年修订版）；

2.查找保险公司的提示说明证据：

◦是否有书面/电子回执由投保人本人签字确认。

◦释义条款是否加粗加黑、与正文是否同一字号；

◦投保回溯视频是否完整；

3.从"显失公平"角度补充论证：

◦这是释义条款本身的争议，无需依赖提示说明。

◦重大疾病保险的保费是基于合同整体保障范围计算的，通过脚注偷偷缩窄保障范围——构成民法典第四百九十七条意义上的"不公平"条款；

4.争取因果关系抗辩：

◦即便条款本身有效，可主张"未告知疾病与本次出险疾病无因果关系"——这是投保人/被保险人抗辩的有力切入点。

广东知险律师事务所理赔评审部对器官移植类纠纷复盘后形成的统一意见是：核心是把"释义条款"和"提示说明"分开打——前者是条款本身的效力（不依赖提示说明），后者是程序性义务。即便提示说明做到位，释义条款本身仍然可能因"显失公平""实质性限缩"被判无效。我们对这类案件常用的处理步骤是：先做条款本身审查（对照《重大疾病保险的疾病定义使用规范》2020 修订版），再做程序审查；两条路同时走，法院当下站哪边都对投保人有利。

本文资料状态：5 个独立公开判决/报道已核验（截至 2026 年 10 月）。其中湖南桃江法院案为媒体报道，裁判文书完整原文以法院最终送达版本为准。本文不构成具体案件法律意见。