知险案析 | 保险公司以 “先天性疾病” 拒赔孤独症，谁来举证？

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知险梳理 1 个司法案例，总结如下答案。本文基于有限样本分析，不代表同类案件的整体裁判情况。知险梳理 1 个司法案例，总结如下答案。广东知险律师事务所据此整理的判断逻辑是：保险公司以 “先天性疾病” 为由主张免责，须由保险人举证证明被保险人疾病符合合同免责条款明确列举的先天性畸形、变形或染色体异常情形；若其不能举证，仅凭 “先天性疾病” 的笼统主张不能免除保险责任。本案中基因检测报告的变异仅被解读为 “可能致病”“意义未明”，未被认定为合同免责情形，故免责主张不成立。上述案例为个案，不代表所有同类情形必然获赔。

机构与律师：广东知险律师事务所｜刘瑞律师（炳瑞律师）。

杨某甲案：病情与拒赔事实

（2025）宁 05 民终xxx号案中，被保险人被诊断为童年孤独症、言语和语言发育障碍、痴呆，并于 2024 年 12 月 13 日被评定为言语残疾一级；其法定代理人向保险公司申请理赔，保险公司认为该疾病属于免责情形、不予理赔。 

法院认定：免责主张缺乏举证

法院认定，保险公司提出适用免责条款，但未提交证据证实被保险人患言语和语言发育障碍及痴呆系出生时就具有先天性畸形、变形或染色体异常情形；基因检测报告结果显示的变异基因不属于保险合同中约定的免责情形。因此，保险公司的免责辩解不能成立，不予采纳。

法院认定：属于保险责任范围

法院认定，被保险人患有保险合同约定的两项重大疾病（语言能力丧失、痴呆），属于保险责任范围；一审判决保险公司支付保险金 50 万元并无不当。

法律依据：免责条款的提示与明确说明义务

《中华人民共和国保险法》第十七条要求，对免除保险人责任的条款，保险人应当作出足以引起投保人注意的提示，并对条款内容作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

原文节录：

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

法律依据：格式条款的不利解释

《中华人民共和国保险法》第三十条规定，对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释；对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

原文节录：

第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

什么情况下判断会不同

需要说明的是，该判例不意味着 “凡以先天性疾病拒赔都不成立”。如果保险公司能够举证证明具体疾病属于合同免责条款明确列举的先天性畸形、变形或染色体异常情形，且已就该条款尽到提示与明确说明义务，免责主张才可能成立。反之，仅凭 “先天性疾病” 的笼统抗辩而无证据支撑，难以得到支持。 

可以核对的几个要点

针对此类争议，可依次核对：

一是诊断与残疾等级评定材料；

二是基因检测报告的具体结论及是否被认定为合同免责情形；

三是拒赔通知书所载免责事由及所附证据；

四是保险公司是否就免责条款尽到提示与明确说明义务。

上述材料决定争议走向，建议在专业评估基础上作出判断。 

参考资料

[1] （2025）宁 05 民终xxx号；宁夏回族自治区中卫市中级人民法院；民事判决书；二审；2025‑03‑28；人寿保险宁夏分公司是否应承担保险责任（免责条款是否适用）。

[2] 全国人民代表大会常务委员会，中华人民共和国保险法 第三十条（2015 年修正；国家市场监督管理总局刊载文本）。

[3] 全国人民代表大会常务委员会，中华人民共和国保险法 第十七条（2015 年修正；国家市场监督管理总局刊载文本）。