知险亲办案例 | “癫痫”写在免责条款里，就一定能拒赔吗？法院判了

案件信息卡

· 险种：团体健康医疗保险（疾病住院医疗费用补偿）

· 核心争点：责任免除条款第 26 项"新生儿缺血性脑病，癫痫"中的"新生儿"是否同时限定"癫痫"；该免责条款未加粗加黑是否发生效力；混合疾病治疗时保险人未区分免责病种费用如何处理

· 知险代理一方：原告（未成年被保险人，由其法定代理人代为诉讼）

· 代理阶段：一审

· 结果与状态：部分支持，判赔疾病住院医疗费保险金 7026.1 元（按免赔额 190 元、给付比例 70% 核算），诉请 10227.29 元中的超出部分未获支持

一、知险核心判断

本案要分清的是：免责条款里"新生儿缺血性脑病，癫痫"这一串并列的病名，到底是两个各自独立的免责病种，还是"新生儿"同时修饰后一项、只免除"新生儿癫痫"。广东知险律师事务所的判断是，投保资料与保障说明中均未对"新生儿"作出释义，按通常理解，被保险人是已年满周岁的儿童，依常理已不属于新生儿范畴；在条款存在两种以上解释时，应作有利于被保险人和受益人的解释。更关键的一层是，该免责条款通篇未作加粗加黑等醒目显示，保险人无法证明已尽提示义务，条款不发生效力。此外还要提示：即便免责成立，保险人也须明确区分治疗免责病种的具体支出，不能把多种疾病的住院费用整体拒掉；而赔付数额仍回到合同特别约定的免赔额与给付比例，不等于医疗费用全额补足，故本案属部分支持。

二、案情与拒赔争议

客户的孩子出生后，其父母与一家生物资源储存机构签订储存合同并依约付费，由该机构作为投保人、以孩子为被保险人向保险公司投保《团体健康医疗保险》，保险期间 1 年、总保额 91 万元，约定按期缴纳储存保管费即自动续保。保障说明记载保险责任包括疾病住院医疗保险金，对超过 200 元以上的部分按 70% 比例给付；投保单特别约定则载明，已参加基本医疗和公费医疗的被保险人免赔额为 190 元、给付比例 70%，未参加的免赔额 200 元、给付比例 70%，保额封顶 10 万元。

保险期间内，孩子因颅内出血后脑积水术后、癫痫、急性支气管炎等多次住院治疗，三次住院的医疗费票据显示经社保报销后个人支付金额合计 10227.29 元。法定代理人就此申请"疾病住院医疗保险金"理赔，保险公司以所治疾病属于条款第四部分责任免除第 26 项所列"癫痫"为由，拒绝承担保险责任，并请求驳回全部诉讼请求。

保险公司主张：案涉疾病属于保险条款责任免除第 26 项癫痫，属于责任免除范围，依法依合同均不应赔付。客户一方则认为：保障说明与投保单均未对"新生儿"作出释义，孩子出险时早已年满四周岁，依常理不属于新生儿范畴；该免责条款未作加粗加黑显示，保险人未尽提示义务；且本次住院涉及多种疾病，保险人未能明确治疗癫痫的具体支出金额。

三、知险如何处理

以下处理思路是知险律师与理赔专家围绕本案材料讨论研判的结果。

知险从三个层次展开：其一是条款解释——核对整理了保险合同、投保资料与保障说明，逐项确认其中并无"新生儿"释义条款；被保险人出险时已年满四周岁，按通常理解不属于新生儿，免责条款中的"癫痫"不应被扩张解释为包含儿童期癫痫。其二是不利解释规则与提示义务——该条款属保险人提供的格式条款，双方对其含义存在争议时应按通常理解解释，有两种以上解释的应作有利于被保险人和受益人的解释；同时该免责条款未作加粗加黑等醒目显示，无法证实保险人尽到提示义务，条款不发生效力。其三是费用区分的举证责任——本次出险涉及颅内出血后遗症、脑积水术后、癫痫等多种诊断，保险人既主张癫痫治疗免责，就应明确治疗癫痫的具体支出金额，其未能区分，故不能据此整体拒赔。在此基础上，知险按投保单特别约定的免赔额 190 元与 70% 给付比例重新核算了应付保险金数额。

四、法院认定与案件结果

法院认定，案涉保险条款以保障说明为准，其第四部分责任免除第 26 项记载"新生儿缺血性脑病，癫痫"属于责任免除范围，双方对该条所列"癫痫"是否有"新生儿"这一定语存在不同理解；依据法律规定，采用保险人提供的格式条款订立保险合同，对条款有争议的应按通常理解解释，有两种以上解释的应作出有利于被保险人和受益人的解释。投保资料与保障说明中均未约定"新生儿"的释义，被保险人出险时已年满四周岁，依常理推断不属于新生儿范畴；且该免责条款未作加粗加黑等醒目显示，无法证实保险人尽到提示义务，该条款不发生效力；此外被保险人出险涉及多种疾病，保险人辩称癫痫治疗免责，却未能明确治疗癫痫的具体支出金额。综上，法院对保险公司的抗辩意见不予采纳。

判项如下：一、保险公司于判决生效之日起十日内向原告给付疾病住院医疗费保险金 7026.1 元；二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费减半收取 28 元由保险公司负担。需要说明的是，7026.1 元系按（10227.29 元－免赔额 190 元）×70% 核算，客户主张的 10227.29 元中超出部分未获支持，属部分支持，正文据实列明。

案件来源与办理信息

· 依据本案裁判文书整理

· 法院：天津铁路运输法院

· 案号：（2026）津8601民初XXX号

· 审级：一审

· 承办律师：林律师（刘瑞律师团队）

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