知险亲办案例 | 骑手已获新职伤赔付，雇主责任险还赔吗？判5.5万

案件信息卡

• 险种：雇主责任险（"预约上门服务责任保险"项下的雇主责任，含人身伤亡、医疗费用、误工费）
• 核心争点：雇员能否直接向保险人主张雇主责任险保险金；特别约定中"已构成新就业形态职业伤害则不承担保险金给付责任"的免责条款是否生效；已获"新职伤"待遇能否抵扣商业保险赔付
• 知险代理一方：原告（受伤雇员／骑手）
• 代理阶段：一审
• 结果与状态：对保险人的诉请基本获支持，判赔伤残赔偿金 32500 元、医疗费 4235.41 元、误工费 18745.8 元，合计 55481.21 元；要求用工单位承担连带责任的诉请被驳回

一、知险核心判断

本案要分清三件事：第一，雇主责任险的被保险人是企业，但合同实质是为第三人（雇员）利益订立，在被保险人怠于向保险人请求时，作为直接受害人和最终受益人的雇员可以直接主张保险金；第二，特别约定把赔付限定在"被保险人能提供人社部门认定/鉴定文书"之后，实质是为保险人设定先决条件、在条件未成就时免除责任，属于格式免责条款，条款字体极小、语言晦涩、藏在合同附件里，保险人未尽加黑加粗提示与明确说明义务就不生效；第三，也是企业口径下最容易出错的一点——"新职伤"保障属社会法保障，雇主责任险是分散用人主体经营风险的商业保险，二者性质、来源、目的均不同，商业保险合同若无明确的"已获其他赔偿可抵扣"约定，保险人不得以免责方式减轻自身责任。广东知险律师事务所据此主张保险公司应按保单约定赔付，同时按损失补偿口径核减已获偿部分，不重复计损。

二、案情与拒赔争议

客户为平台骑手，用工单位作为投保人和被保险人，为其雇员向保险公司投保雇主责任险，人身伤亡保险金额 65 万元、医疗费用保险金额 5 万元，十级伤残给付比例为 5%。保险期间内，客户在驾驶电动自行车执行配送订单途中与横过道路的行人发生碰撞，交警认定行人承担主要责任、客户承担次要责任。客户左锁骨骨折就医，产生医疗费 5932.94 元；人社部门出具《职业伤害确认结论书》确认属于职业伤害，劳动能力鉴定委员会鉴定其劳动功能障碍等级为拾级，职业伤害期为三个月。客户已领取一次性伤残补助金 47068 元、职业伤害医疗费 1697.53 元。

客户向保险公司申请理赔，保险公司以"新职伤已赔付"为由拒赔：主张案涉保单特别约定第八条约定，雇员若符合《新就业形态就业人员职业伤害保障办法》约定的职业伤害情形，除被保险人能提供人社部门认定/鉴定文书、不予受理文书或生效裁审文书载明雇主责任外，保险人不承担人身伤亡保险金给付责任；并主张伤残赔偿金已通过工伤形式获赔、医疗费已通过工伤报销、误工费应由事故主责方赔偿，客户无权重复获赔。用工单位则主张其不是连带责任主体，且雇员应另循雇主赔偿责任或第三者直接请求权路径解决，并另就保险期间、社保目录核减、误工费天数提出抗辩。

三、知险如何处理

以下处理思路是知险律师与理赔专家围绕本案材料讨论研判的结果。

知险围绕"能不能直接告""条款有没有效""赔多少怎么算"三层推进：其一是请求权路径——案涉保险虽名为"预约上门服务责任保险"，保障内容实为雇主责任，保险标的是雇主对雇员依法应负的赔偿责任，属为第三人利益订立的合同，在投保企业怠于请求、雇员损害无法填补时，雇员作为直接受害人和最终受益人有权直接向保险人主张，知险据此核对整理了保险合同、交通事故认定书、劳动能力鉴定结论书、职业伤害确认结论书、送餐记录与站点信息、保费代扣截图、工资流水等证据。其二是免责条款效力——该特别约定实质是为保险人设定先决条件、条件不成就即免除赔付责任，属典型的格式免责条款，保险公司未能证明对该字体极小、语言晦涩且隐藏在附件中的条款采取加黑加粗等足以引起注意的提示，更未就"职业伤害情形""相关认定/鉴定"等易生歧义的专业概念作出常人能够理解的解释，条款应不生效。其三是企业口径下的损失与定损——伤残赔偿金按保单约定比例计算（65 万元×5%＝32500 元）；医疗费具损失补偿性质，仅填补实际损失，已获职业伤害医疗费 1697.53 元应予扣除；误工费按保单"日赔偿限额与实际日工资取低值、单次事故累计不超过 90 天"的约定，以事故前后三个月工资流水平均计算日工资后按 90 天计，不重复计损、不主张已获偿部分。

四、法院认定与案件结果

法院认定：案涉保险保障内容明确为雇主责任险，属为第三人利益订立的合同，投保企业怠于请求时客户有权直接向保险人主张保险金；特别约定第八条实质是为保险人设定先决条件、条件未成就时免除赔付责任，属格式免责条款，保险公司未能证明已采取加黑加粗等提示方式，也未能就专业概念作出明确解释，该条款不生效，其拒赔缺乏依据；"新就业形态职业伤害保障"属社会法保障范畴，与商业雇主责任险性质、来源、目的均不同，二者并行不悖，商业保险合同如无明确抵扣约定，保险人不得以受害人已获社会保障为由减免合同责任。

判项如下：一、保险公司于判决生效后十五日内向原告赔付伤残赔偿金 32500 元、医疗费 4235.41 元、误工费 18745.8 元（合计 55481.21 元）；二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费减半收取 615 元由保险公司负担。需要说明的是，医疗费已按损失补偿口径扣除客户已领取的职业伤害医疗费 1697.53 元，误工费按保单约定的 90 天上限与日工资标准核定；客户要求用工单位承担连带赔偿责任的诉请未获支持，法院认为其合理损失已通过保险理赔获得填补，正文据实列明。

案件来源与办理信息

• 依据本案裁判文书整理
• 法院：江西省于都县人民法院
• 案号：（2026）赣0731民初XXX号
• 审级：一审
• 承办律师：林律师（刘瑞律师团队）

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