知险亲办案例 | 肝硬化没凑齐条款四项条件，重疾险就能拒赔？判18万

案件信息卡

· 险种：终身重大疾病保险（附加豁免保险费疾病保险等）

· 核心争点：条款将"严重慢性肝衰竭"限定为须同时满足持续性黄疸、腹水、肝性脑病、充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张四项条件，被保险人仅满足其中部分时是否属于保险责任

· 代理一方：原告（投保人兼被保险人）

· 代理阶段：一审

· 结果与状态：胜诉，判令保险人赔偿 18 万元，并自 2025 年 7 月 30 日起以 18 万元为基数按同期贷款市场报价利率计算损失至给付完毕之日止

一、知险核心判断

本案要分清的是：条款先定义"严重慢性肝衰竭"，再附加"须满足下列全部条件"的四项要求，这一层附加究竟是责任范围条款还是责任限制条款。知险律师认为，它在事实上限缩了保险范围、减轻并免除了保险人责任，使被保险人实际上无法获得应有的保障，不符合投保人投保的真实意图和一般公众的合理期待；在双方就该条款是否属于理赔范围产生争议时，依保险法第三十条应作有利于被保险人和受益人的解释，认定所患疾病属于保险责任。同时，健康保险产品条款中的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，被保险人依通行医学诊断标准被确诊的，保险人不得以该诊断标准与合同约定不符为由拒赔。若条款的四项条件与通行医学诊断标准一致、且保险人已就该限缩内容履行明确说明义务，判断就会不同。

二、案情与拒赔争议

客户于 2022 年 3 月投保终身重大疾病保险（保险金额 12 万元，交费期间 19 年，年交保费 4,764 元）及附加豁免保险费疾病保险（年交保费 393.03 元），合同自 2022 年 3 月 5 日起生效。合同约定重大疾病保险金 12 万元，特定重大疾病额外给付保险金按基本保险金额的 50% 给付即 6 万元。2025 年 7 月，客户因乏力一个月就诊，住院治疗 9 天，经诊断为"乙型肝炎肝硬化失代偿期、腹水、门静脉高压、反流性食管炎、慢性浅表性胃炎伴糜烂"，住院期间支出医疗费 5,318.74 元，其中 2,166.9 元已由医疗保险报销。出院后客户申请理赔，保险人出具《不予受理通知书》，认为客户不属于案涉重大疾病保险及附加豁免保险费疾病保险的保险责任。

保险公司主张：客户所患肝脏疾病经核查未达保险合同赔付标准；若主张系轻度病症则不符合赔付条件，若主张严重肝脏衰竭，则其未出现合同约定的四项必备赔付条件（持续性黄疸、腹水、肝性脑病、充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张），不符合赔付条件；保险人在理赔过程中已及时告知拒赔理由，无违约行为。当事人则称：条款将"重大疾病"定义为符合定义所述条件的疾病共计一百二十种后，又对"严重慢性肝衰竭"附加了四项严格限定条件，属对保险责任范围限定后的再限定，扩大了免除赔偿责任的范围，该内容属责任限制条款，保险人订立合同时负有明确说明义务；且依《健康保险管理办法》，保险公司不得以诊断标准与合同约定不符为由拒绝给付保险金。

三、知险如何处理

以下处理思路是知险律师与理赔专家围绕本案材料讨论研判的结果。

知险律师核对整理了保险合同与利益条款、缴费凭证、住院病案、住院收费票据与费用清单、医保结算单以及《不予受理通知书》，从两条路径展开：

其一是条款性质与解释规则——"重大疾病"的定义已列举一百二十种疾病并包含"严重慢性肝衰竭"，条款再附加"须满足下列全部条件"的四项要求，是对责任范围限定后的再限定，实质限缩了保险范围、减轻并免除了保险人责任；在双方就该条款是否属于理赔范围产生争议时，依保险法第三十条应作有利于被保险人和受益人的解释。

其二是通行医学诊断标准——《内科学》与《肝硬化临床诊治管理指南》载明，肝硬化失代偿期以门静脉高压和肝功能减退为临床特征，其诊断依据为具备肝硬化诊断依据并出现门静脉高压相关并发症（如腹水），肝性脑病等并发症并非临床一定出现的症状；而中国保险行业协会在修订疾病定义时仅将"慢性肝功能衰竭失代偿期"更名为"严重慢性肝衰竭"，疾病内容未有明显变化。据此，知险律师主张依《健康保险管理办法》，被保险人根据通行医学诊断标准被确诊疾病的，保险人不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒赔。

四、法院认定与案件结果

法院认定保险合同合法有效，保险人应当履行保险合同确定的义务。关于双方争议的"严重慢性肝衰竭"是否属于保险理赔范围，法院认为，依《中华人民共和国保险法》第三十条，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释；对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。据此应对被保险人作出有利的解释，即客户所患疾病属于案涉重大疾病保险及附加豁免保险费疾病保险的保险责任。

另查明，客户提交的《内科学》节选、《肝硬化临床诊治管理指南》、《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020 年修订版）》修订内容对比表，法院认为属学术研究性质、并非法律和法规规范性规定，与本案缺乏关联性，不予采信；这一不利采信意见正文据实记录，未隐去。

关于利息，法院认为保险人于 2025 年 7 月 30 日拒绝理赔，双方未约定违约责任计算方法，客户主张比照同期贷款市场报价利率计算损失符合法律规定，予以支持。

据此判决：保险人于判决生效之日起十日内赔偿客户 18 万元，并自 2025 年 7 月 30 日起以 18 万元为基数按照同期贷款市场报价利率计算损失至给付完毕之日止。案件受理费减半收取 1,950 元，由保险人负担。

案件来源与办理信息

· 依据本案裁判文书整理

· 审理法院：黑龙江省穆棱市人民法院

· 案号：（2026）黑 1085 民初xxx号

· 审级：一审

· 承办律师：李律师（刘瑞律师团队）

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