知险亲办案例 | 甲状腺癌没远端转移就不算重疾？二审判赔20万

案件信息卡

· 险种：定期重大疾病保险（附加特定疾病保险）

· 核心争点：病理已见区域淋巴结癌转移、仅无远端转移的甲状腺乳头状癌，是否落入条款"恶性肿瘤"定义；保险事故发生后所交保费应否返还

· 知险代理一方：被上诉人（原审原告，被保险人）

· 代理阶段：二审（一审代理情况未在二审判决书中载明）

· 结果与状态：二审驳回上诉、维持原判，即维持"给付重大疾病保险金 20 万元、返还保费 1,932 元"的一审判项

一、知险核心判断

本案要分清的是条款里"可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移"这半句话的性质。广东知险律师事务所认为，它描述的是恶性肿瘤固有的生物学潜能，用的是"可以"而非"已经"，只要疾病具备转移的可能性即符合该特征，并不以实际发生远端转移为必要条件；真正具有决定意义的是 ICD-10 编码——案涉疾病编码为 C73.x00，直接对应 ICD-10 的"甲状腺恶性肿瘤"。而重大疾病保险金判项之外，客户在保险事故发生后又缴纳的保费，因合同已于确诊时终止，属于合同终止后的给付，保险人应予返还。若病理报告完全未见任何淋巴结或脉管转移、且疾病编码不落入 ICD-10 的 C 类，判断就会不同。

二、案情与拒赔争议

客户作为被保险人由家人投保定期重大疾病保险，基本保险金额 20 万元，附加特定疾病保险金额 20 万元，交费期间 20 年，首期保险费合计 1,932 元，合同自 2017 年 6 月 17 日投保。2025 年 4 月，客户在当地医院住院，出院诊断为左侧甲状腺乳头状癌（pT1aN1aM0，I 期，疾病编码 C73.x00）、右侧甲状腺肿物；病理诊断提示肿瘤直径约 0.3cm，紧邻甲状腺被膜，未见确切脉管癌栓及神经侵犯，但送检"左侧六区淋巴结"（2/5）枚见癌转移，转移灶最大径约 0.5mm。

2025 年 5 月 29 日，保险公司出具《理赔决定通知书》，拒付 20 万元，理由为"不构成赔偿条件"。保险公司主张：条款对恶性肿瘤的定义强调侵袭性、进展性和转移能力，客户的病理资料未显示远端转移，甲状腺乳头状癌经典型以发展缓慢、侵袭性低、预后良好、生存率高著称，其临床严重程度与合同保障的恶性肿瘤存在本质区别，不属于传统意义上的"重大疾病"；若将低风险、高治愈率的早期癌变纳入理赔，将违背保险的"大数法则"和公平原则。保险公司还主张疾病定义系行业规范，不属于格式条款、免责条款，即使属于，回访录音中客户已答复"清楚了"，提示说明义务已履行。当事人则称，确诊结论由专科医院作出，病历资料已显示癌细胞发生转移，完全符合恶性肿瘤定义。

三、知险如何处理

以下处理思路是知险律师与理赔专家围绕本案材料讨论研判的结果。

知险核对整理了客户住院病案、出院记录与病理报告，把争点压缩到两个可验证的事实上：其一是疾病编码——出院记录与病理诊断均载明疾病编码 C73.x00，而 ICD-10 中以字母"C"开头的编码明确归属于第二章"肿瘤"项下的"恶性肿瘤"范畴，编码规则具有统一性和确定性，这一点不依赖任何主观判断；其二是转移的客观表现——病理报告明确记载"送检'左侧六区淋巴结'（2/5）枚见癌转移"，说明癌细胞已通过淋巴管发生区域淋巴结转移，正好对应条款中"扩散""转移"的表述。据此，知险主张保险公司以"无远端转移"否认恶性特征，是对"转移"概念的不当限缩解释，与病理学检查结果相悖。针对保险公司援引"大数法则""公平原则"及预后良好的抗辩，知险主张重大疾病保险的保障范围应以合同明确约定为依据，不能以疾病的临床预后或治疗效果作为判断标准，否则实质是把本应由保险人承担的精算风险转嫁给投保人。此外，就客户在确诊后仍于 2025 年 6 月缴纳的 1,932 元保费，知险主张合同已因保险事故发生而终止，该笔给付应予返还。

四、法院认定与案件结果

一审法院认为客户确诊的甲状腺乳头状癌并已发生转移，属于《重大疾病保险的疾病定义使用规范》规定的疾病范畴及 ICD-10 载明的恶性肿瘤范畴，符合条款约定；案涉条款未作加粗标黑显示，保险人提交的投保提示书、客户服务指南等无客户及投保人签名，不能认定其已尽提示和明确说明义务，该免责条款不产生效力，故支持保险金 20 万元；利息诉请因缺乏依据、且保险人不存在恶意阻碍支付条件成就的情形而不予支持；确诊后缴纳的保费 1,932 元应予返还。

二审法院认定：ICD-10 编码以"C"开头的疾病明确归属于恶性肿瘤范畴，C73.x00 直接对应"甲状腺恶性肿瘤"；条款中"可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移"是对恶性肿瘤固有生物学潜能的概括，"可以"一词表明只要具备转移的可能性即符合该特征，而非以实际发生远端转移为必要前提；病理报告记载的淋巴结癌转移已证明区域淋巴结转移，符合"扩散""转移"的客观表现，保险人以"无远端转移"否认恶性特征系不当限缩解释。关于"预后良好、不属于重大疾病"的理由，二审明确重大疾病保险的保障范围应当以合同明确约定为依据，而非以临床预后或治疗效果为判断标准。据此判决驳回上诉、维持原判，二审案件受理费 4,329 元由保险人负担。

案件来源与办理信息

· 依据本案裁判文书整理

· 一审法院：四川自由贸易试验区人民法院；二审法院：成渝金融法院

· 案号：（2025）川 0193 民初xxx号（一审）、（2026）渝 87 民终xxx号（二审）

· 审级：二审（终审）

· 承办律师：陈律师（刘瑞律师团队，二审）

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