知险亲办案例 | 工地摔倒后死亡，没做尸检意外险就拒赔？判20万

案件信息卡

· 险种：建筑工程团体意外伤害保险

· 核心争点：被保险人在施工场地摔倒后死亡是否属于约定的意外事故；家属未配合尸检能否成为保险人免责的理由

· 知险代理一方：原告（被保险人之子，受益人一方）

· 代理阶段：一审

· 结果与状态：一审胜诉，判赔意外身故保险金 20 万元及利息（按一年期 LPR 自 2025 年 12 月 10 日计付至清偿之日）

一、知险核心判断

本案要分清的是两件事：其一，保险事故是否成立，要看被保险人是否"在约定项目施工现场从事建筑施工及相关工作时遭受意外伤害"，核心是摔倒这一外部事件与死亡之间有无因果关系，而不是必须拿到一份尸检报告；其二，被保险人是否配合尸检，只影响事实查明的难易，不当然导致请求权丧失——当病历记载、调查笔录、证人证言等其他证据已能形成完整链条时，死因鉴定并非唯一途径。广东知险律师事务所正是围绕这两点，主张保险公司不能以"死因不明、家属拒检"为由拒赔。若摔倒与死亡之间无法建立因果关系，或者存在其他足以致死的介入原因，结论会不同。

二、案情与拒赔争议

被保险人为其自建房改造项目投保了建筑工程团体意外伤害保险，被保险人群包括该项目施工范围内的施工、管理、业主等人员，每人保险金额 20 万元。保险期间内，被保险人被发现在施工现场一楼楼梯处倒地，经抢救无效死亡；其未指定身故保险金受益人。家属整理遗物时发现保单并申请理赔，保险公司以不属于意外事故范围为由拒赔，并解除保险合同、不退还保险费。

保险公司主张：原告提供的证据不足以证明被保险人是在工地现场遭受意外伤害、且该伤害是死亡的直接、根本原因；原告无正当理由拒不配合死因鉴定，导致事实无法查明，应承担不利后果。原告一方则称，当地风俗"死者为大"，家中亲属长辈均反对尸检故未同意，且并非必须尸检才能查明死因。法院查明：被保险人系先于头天下午在楼梯处摔倒、次日早晨被发现死亡；基层医疗卫生机构《病史录》记载其头部有多处肿块、胸腹部青肿；保险公司调查时施工人员亦陈述其下楼过程中摔倒于楼梯处；村委会出具证明确认其因意外死亡；此外，保险公司提到的被保险人多年前因急性胰腺炎住院的事实，因无证据证明与死亡存在因果关系而未获采信。

三、知险如何处理

以下处理思路是知险律师与理赔专家围绕本案材料讨论研判的结果。

本案的难点是"没有尸检报告"与"陈述细节前后不完全一致"。知险从证据链的搭建入手：其一是把散落的原始记录串成时间线——核对整理了《病史录》、保险公司自身的调查笔录、村委会《证明》、户口注销证明、《拒绝给付保险金通知》等材料，确认"先摔倒、后死亡"这一基本事实不因细节差异而动摇；其二是申请施工人员出庭作证，由在工地务工的两名证人当庭陈述被保险人在二楼下楼时于楼梯拐弯处摔倒、次日清晨发现死亡的过程，补强了事故发生在施工现场、与施工活动相关的环节；其三是针对保险公司提出的既往住院记录与拒检后果作出回应，指出其未举证证明既往住院与死亡之间的因果关系，且死因查明并非仅有鉴定一途。据此，知险主张本次事故属于保险合同约定的保险事故，保险公司应给付意外身故保险金。

四、法院认定与案件结果

法院认定：保险公司主张的既往急性胰腺炎住院与死亡之间无因果关系，不予采信；原告陈述与证人证言在死亡细节上虽有差异，但可确定"先摔倒、后死亡"的事实；《病史录》由具备乡村医生资格的人员记载，应认定被保险人头部受伤，且无证据证明其在摔倒之外还受到其他伤害，故应认定系摔倒导致头部受伤；依一般医学常识，摔倒致头部受伤存在致死可能，故摔倒与死亡之间具有因果关系。关于未尸检，法院认为死因查明并非仅有鉴定一种途径，因果关系已确定，无需再对该拒绝行为作出评价。被保险人系在施工现场摔倒，属于合同约定的保险事故；因其未指定受益人，按法定继承处理，其余两位法定继承人已放弃继承，故保险公司应向原告支付意外身故保险金 20 万元，并自 2025 年 12 月 10 日起按一年期贷款市场报价利率计付利息至清偿之日。案件受理费 4300 元由保险公司负担。

案件来源与办理信息

· 依据本案裁判文书整理

· 法院：湖南省长沙市芙蓉区人民法院

· 案号：（2026）湘 0102 民初xxx号

· 审级：一审

· 承办律师：曾律师（刘瑞律师团队）

联系知险

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