知险亲办案例 | 投保时没告知先心病，孩子白血病还能赔吗？判25万

案件信息卡

· 险种：互联网重大疾病保险（少儿款，重度疾病保险金责任）

· 核心争点：投保时未告知被保险人幼年"先天性心脏病：房间隔缺损"是否构成足以解约的未如实告知；该情形是否属于健康告知明确排除的"卵圆孔未闭"

· 知险代理一方：原告（未成年被保险人，由其母亲作为法定代理人）

· 代理阶段：一审

· 结果与状态：一审胜诉，确认保险公司解除合同行为无效、合同继续履行，判付重大疾病保险金 25 万元

一、知险核心判断

本案要分清的是"有未告知事项"与"未告知事项足以支持解约"是两件事。广东知险律师事务所认为：依《保险法》第十六条第五款，投保人因重大过失未如实告知的，保险人还须证明该未告知对保险事故的发生有严重影响，才能免除给付责任；健康告知本身把"先天性心脏病（不含卵圆孔未闭）"写进询问，说明卵圆孔未闭是被明确排除在询问范围之外的情形，而被保险人历次心脏超声的结论正是由房间隔缺损逐步转为卵圆孔未闭、最终复查无异常，投保时其心脏问题程度轻且已趋恢复；更重要的是，本次确诊的急性髓系白血病与该心脏问题之间并无因果关系。三者叠加，不足以支撑保险人解除合同并拒赔。若未告知的疾病与本次出险疾病存在直接因果关系，或健康告知中没有相应的除外表述，结论会不同。

二、案情与拒赔争议

客户的母亲作为投保人为其投保了互联网重大疾病保险（少儿款），基本保险金额 25 万元，保险期间至被保险人 23 周岁，按月缴费。投保页面的健康告知中，心肺疾病一项列为"先天性心脏病（不含卵圆孔未闭）"等。2026 年 2 月，被保险人经专科医院确诊急性髓系白血病并住院化疗，投保人向保险公司申请赔付。2026 年 3 月，保险公司作出《理赔决定通知书》，以被保险人自 2021 年起在外院多次就诊、诊断记载为"先天性心脏病、房间隔缺损"、违反健康告知为由，依据《保险法》第十六条不予赔付，并解除保险合同、退回全额保费。

保险公司主张：投保流程中的健康询问页面已明确列明"先天性心脏病（不含卵圆孔未闭）"，投保人勾选"确认无以上问题"并完成了线上回访，事后调查取得的住院病案与多次门诊诊断均记载为房间隔缺损，属故意未如实告知影响承保的重要健康情况，保险人已依法解约并退还保费，不应承担保险责任。客户一方则称：被保险人出生后诊断与卵圆孔未闭的临床表现高度一致，历次心脏超声所示回声中断尺寸逐年缩小，医生曾口头解释其更符合卵圆孔未闭，至投保前最近一次检查已提示"房间隔缺损或卵圆孔未闭"，复查结论更直接写为卵圆孔未闭，且心脏问题与本次确诊的白血病不存在因果关系，投保人主观上不存在隐瞒的故意。

法院查明：被保险人自出生后多次进行心脏超声检查，情况逐步好转；2024 年 7 月的检查未写明为先天性心脏病，2025 年 9 月的检查报告已无房间隔缺损、结论仅为卵圆孔未闭，2026 年 1 月的超声心动图检查显示心房水平未见明显穿隔血流。

三、知险如何处理

以下处理思路是知险律师与理赔专家围绕本案材料讨论研判的结果。

本案的核心不在"有没有告知"，而在"这一条健康告知到底问的是什么、未告知的是什么后果"。知险主要做了三项工作：其一是核对整理了被保险人自出生至出险期间历次心脏超声检查报告与白血病诊断材料，把诊断结论的演变过程完整呈现出来——从早期记载房间隔缺损，到回声中断尺寸逐年缩小，再到投保后复查结论转为卵圆孔未闭、心脏检查恢复正常，用以说明其符合健康告知中明确排除的情形；其二是围绕健康告知的文义与询问范围组织主张，指出"先天性心脏病（不含卵圆孔未闭）"这一表述本身即把卵圆孔未闭排除在询问事项之外，投保人按其确信的健康状况作答不构成故意隐瞒，同时结合保险人拒赔时主动退还保费的事实，说明其事性质应为重大过失而非故意；其三是针对《保险法》第十六条第五款的"严重影响"要件作出回应，指出被保险人本次确诊的急性髓系白血病与幼年心脏问题并无直接因果关系，且该心脏问题程度轻、后期已恢复，不足以支持保险人解除合同并拒绝理赔。据此，知险主张解除行为无效，保险人应按约给付重度疾病保险金 25 万元。

四、法院认定与案件结果

法院认定：被保险人自出生后多次心脏超声检查显示病情逐步好转，2024 年 7 月检查时未写明为先天性心脏病，2025 年 9 月检查报告已无房间隔缺损、仅为卵圆孔未闭，2026 年 1 月心脏检查已正常；投保人在投保时并不确定其是否确为先天性心脏病，构成重大过失未如实告知，保险人拒赔时退还保费，亦表明其认可投保人属重大过失而非故意。依《保险法》第十六条第五款，重大过失未如实告知须对保险事故的发生有严重影响，保险人才可解除合同、拒绝赔付；本案中，被保险人早期虽诊断为先天性心脏病，但逐步好转并最终完全恢复，该情形非心肺疾病告知情形，所确诊的急性髓系白血病与该未如实告知并无直接因果关系，故该重大过失未如实告知不能导致保险人有权解除合同并拒绝理赔。

最终判决：一、保险公司解除保险合同的行为无效，合同继续履行；二、保险公司于判决生效之日起七日内支付重大疾病保险金 250,000 元。案件受理费 5050 元减半收取 2525 元，由保险公司负担。

案件来源与办理信息

· 依据本案裁判文书整理

· 法院：安徽省和县人民法院

· 案号：（2026）皖 0523 民初xxx号

· 审级：一审

· 承办律师：曾律师（刘瑞律师团队）

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