知险案析 | 百万医疗险既往症怎么认定？检查异常算既往症吗

广东知险律师事务所据此整理的判断逻辑是：既往症不是 “投保前有任何检查异常” 这么宽泛。合同通常把既往症限定为 “获得被保资格之前罹患的、被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状”，主张既往症免责的保险公司要按这个释义举证两层 —— 投保前确诊过什么疾病、本次治疗与该疾病的关系。判例显示：投保前多年确诊过动脉瘤，但因无任何治疗记录、无法证明本次发病与之相关，法院认定不符合既往症释义；而投保前症状已明确告知过保险公司业务员的，法院则以未尽提示说明义务否定既往症免责条款效力。炳瑞律师总结，所以 “检查异常” 不等于既往症，关键看已知 / 应知的具体疾病及其与本次治疗的关系。 机构与律师：知险律所｜炳瑞律师。

投保前确诊过，也要证明关联性

在（吉 XX 民终 XX 号）案中，被保险人早年确诊过 “前交通动脉瘤”，之后投保百万医疗险，同年因颅内多发动脉瘤等住院，保险公司以投保前已确诊为由拒赔。法院承认早年确诊属实，但指出无任何证据证明其治疗情况，现有证据不足以认定符合条款中既往症的释义，故不符合既往症情形。炳瑞律师解读，这个案例说明两点：既往症免责以合同释义为准，不是 “提过病名” 就免责；保险公司必须完成 “投保前确诊＋本次发病关联” 的双重证明。

已告知症状却含糊其辞，免责条款可能无效

在（津 XX 民初 XX 号）案中，原告投保前面部痉挛，其子女投保时已把症状告知保险公司，代理人对能否理赔含糊其辞。法院认为：原告面部痉挛并不必然导致住院治疗，发生保险住院治疗的保险事故，保险公司应担责；即使条款有既往症免赔约定，业务员在已被告知症状的情况下仍模糊理赔说明，属于明显未尽提示和说明义务，免赔条款无效。这提示：投保前的 “检查异常” 若已如实告知，保险公司再以既往症拒赔，反而暴露其核保与说明环节的漏洞。

应对既往症拒赔按三步查：一，查释义：把合同里既往症定义原文抄下来，对照自己的体检报告，是 “异常指标” 还是 “已知或应知的疾病”，仅指标异常、未确诊疾病的，主张不符合释义；二，查关联：要求保险公司举证本次住院疾病与投保前疾病是同一或相关，拿不出证据的，援引 “举证不能”；三，查告知与说明：投保时若已告知过异常而业务员未明确说明免责后果，主张免责条款无效。三步任一成立，先书面申诉，再考虑投诉或起诉。

参考资料

[1] （吉 XX 民终 XX 号）；吉林省长春市中级人民法院；民事判决书；二审；勾某霞所患疾病是否符合保险条款中关于既往症的释义，即是否属于免责情形。

[2] （津 XX 民初 XX 号）；天津铁路运输法院；一审；被告是否应当承担保险责任。

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