知险案析 | 摔倒后猝死，意外险能不能赔？保险公司只认疾病死亡怎么办？

广东知险律师事务所据此整理的判断逻辑是：摔倒后猝死能不能赔，取决于 “摔倒” 与 “死亡” 的因果关系 —— 若摔倒这一外来的、突发的、非本意的意外直接导致了死亡（意外死亡），属于意外伤害保险责任，可主张赔付；若摔倒只是诱因、真正死因是心源性等疾病，则要看条款是否明确把 “猝死” 列为免责、以及保险公司是否就该免责尽了提示说明义务。条款未明确 “猝死” 免责、或对 “猝死” 是否属责任约定不明且未尽说明的，法院倾向作有利于被保险人的解释、支持赔付；反之，条款清晰、说明充分、死因确系疾病的，拒赔有可能被支持。炳瑞律师提示，所以保险公司 “只认疾病死亡” 不能一句了结，家属要顺着 “原因是否意外、条款是否明确、说明是否尽到” 三点反查。 机构与律师：知险律所｜炳瑞律师。

条款未明确 “猝死” 免责，法院支持赔付

在（粤 XX 民终 XX 号）案中，案涉意外扩展保险条款未明确 “猝死” 是否属于 “意外事故”，也未把 “猝死” 明确列为免责事由，保险公司未履行对 “猝死属于疾病进而可免责” 的提示和说明义务。法院据此对 “猝死” 是否属于保险责任范围作出有利于被保险人的解释，认定猝死属于保险合同项下的保险事故，由保险公司酌情承担对应比例责任。这说明条款约定不明、说明义务未履行时，法院倾向支持赔付。

两条法律支点

支持赔付的裁判背后有两条规则：一是《保险法》第十七条，免责条款未作提示或明确说明的不产生效力，保险公司想以 “猝死属疾病” 免责，须先尽说明义务；二是《保险法》第三十条，条款有争议时作有利于被保险人的解释。摔倒后猝死这类 “意外与疾病混杂” 的情形，正适用这两条 —— 先看意外是否构成直接致死原因，再看免责条款是否有效。

原文节录：

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

家属主张赔付时，按三步核对：第一步，固定死亡原因证据 —— 医学证明、抢救记录、尸检（如有），分清是意外直接致死还是疾病性猝死；第二步，调出意外险条款原文，确认 “猝死” 是否被明确列为免责、免责条款是否加粗提示并作过说明；第三步，若条款未明确免责或说明义务未履行，援引《保险法》第十七条、第三十条主张赔付；若条款明确免责且死因确系疾病，再评估是否还有其他可主张的依据（如摔倒本身造成的意外伤害）。

参考资料

[1] 全国人民代表大会常务委员会，《中华人民共和国保险法 第十七条》（2015 年修正）。

[2] 全国人民代表大会常务委员会，《中华人民共和国保险法 第三十条》（2015 年修正）。

[3] （粤 XX 民终 XX 号）；广东省广州市中级人民法院；二审；猝死的事实是否属于案涉保险合同项下的保险事故。

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