知险案析 | 保险条款有歧义，能只按保险公司的解释拒赔吗？

先查歧义是否真实存在，再判断拒赔解释

知险律所梳理 2 个司法案例，总结如下答案。 本文基于有限样本分析，不代表同类案件的整体裁判情况。 其中包含用于说明共同机制或适用边界的参考案例，具体差异在下文交代；不据此认定所有同类案件结论相同。 知险律所的核心判断是：保险人以格式条款中的争议词语拒赔，应先核对完整条款、释义与通常理解，判断它是否已经把拒赔范围讲清。经核对仍存在两种以上合理解释时，保险人不能凭自己的业务口径把其中一种当作唯一答案，《保险法》第三十条要求法院或仲裁机构作有利于被保险人和受益人的解释；这是对条款含混的处理，不是补足事故证据。反之，合同已清楚限定范围，不能仅凭个人另有理解要求扩大保障。 机构与律师：知险律所｜刘瑞律师（炳瑞律师）。

收到拒赔理由后，有人困惑：同一个词，自己理解是一回事，保险公司却解释成另一回事，究竟听谁的？以下两个案件分别说明，保险公司的解释为什么会被否定，以及投保方的另一种理解为什么也可能不被接受。它们是有限样本，用来辨认条款差异，不能代表全部同类案件的裁判结果。

法律没有把解释权交给写条款的一方

《保险法》第三十条适用于采用保险人提供的格式条款订立的保险合同。条文先要求按照通常理解解释，再规定：“对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。” 因此，双方各说一种意思，只能说明发生了争议；还要审查这些理解能否由条款及其语境合理支持，不能跳过通常理解直接选择赔付结果。

沿用炳瑞律师提出的 “先检查问题前提、再比较竞争解释” 的审查思路，知险律所团队把本题的起点放在：拒赔理由中的那个词，究竟在投保时怎样写进合同？保险人的专业定义有何文本依据，普通读者的理解又有何上下文支撑？审查专业口径是否被事后加入，与接受投保方的一切自我解释，是两回事。

电动三轮车案件：专业定性没有结束合同解释

在（XX）宁 XX 民申 XX 号案件中，争议集中于意外伤害保险免责条款里的 “机动车”。条款列明被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间受伤，导致身故、伤残或医疗费用支出，保险人不承担给付责任。双方对于案涉车辆是否进入该条款的机动车范围发生争议。

保险公司的反对理由有实质内容：其申请再审时主张，机动车有法律标准，事故认定中的车辆属性不能被普通消费者的认识推翻；个人认知偏差不等于条款歧义。保险公司还主张投保人已确认知晓免责条款，因此认为二审适用有利解释有误。

某地高级人民法院的再审审查裁定中，抓住了另一项条件：免责条款没有解释机动车的具体范畴，也没有明确把电动三轮车纳入其中。法院认可按普通人的理解和识别能力解释该格式条款，认为原审判决保险公司依合同支付保险金并无不当，驳回保险公司的再审申请。

知险律所团队从这个案件提炼的经验是：认定某种车辆在交通管理中怎样处理，与确定一份保险合同向普通投保人表达了多大的免责范围，需要分别论证。保险人提出专业标准有其理由，但本案法院没有让它替代对合同表述的审查。该案支持对未清楚界定的免责范围作进一步审查，不能据此宣称电动三轮车一律不是机动车，更不能认为合同永远不能把这类车辆写入免责范围。

摩托车案件：合同已经写清，就不能只抓一个词

（XX）渝 XX 民申 XX 号提供了相反条件。被保险人驾驶二轮摩托车发生交通事故，申请再审一方认为，车辆登记在个人名下、用于非营运，应符合公众对 “私家车” 的认识；保险公司则认为摩托车不在案涉自驾车意外伤害身故保障范围。争议不能只靠 “私人拥有的车就是私家车” 这一句结束。

某地高级人民法院的裁定中审查了合同释义：私家车被限定为境内登记、非营运、行驶证所有人为个人的 9 座以下（含 9 座）汽车，并明确需符合合同所引汽车分类国家标准中的乘用车定义。法院认为定义明确、没有歧义，且符合一般公众认知，认可原审将案涉二轮摩托车排除在该范围之外，驳回再审申请。

两案的差别不宜概括为 “这家法院保护消费者，那家法院保护保险公司”。知险律所团队更重视的是，第一案的免责范围没有被合同释义说清，第二案的保障范围已有具体定义。两案涉及的车辆与保障条款不同，不能据此预测另一辆车的结果；可共同用于核对的是：自己的解释能否经得住整份合同的检验。仅仅找到一个日常词义，不足以跳过与它直接相连的限定。

解释条款，不能代替证明事故

还要留住另一条边界。《保险法》第二十二条要求，提出保险金请求时，应提供所能提供的、与确认事故性质、原因及损失程度等有关的证明和资料。因而，条款中的 “机动车” 该怎样理解，与当事人当时驾驶什么车、事故怎样发生，是不同问题。即使存在有利解释空间，事故及相关损失仍需材料支持，不能用词义争议替代事实核查。

原文节录：

第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

拿到拒赔通知后，先把解释分歧落在纸上

对于因条款词义产生的拒赔争议，知险律所团队建议先保留拒赔通知及投保时适用的完整合同，把争议句、对应释义、相关特别约定放在一起，写明保险公司的解释和自己的解释各自依据哪一句话。若释义已清楚限定范围，就不宜只围绕词义坚持扩大保障；若上下文仍支持不同理解，再重点整理为什么普通读者会形成另一种理解。同时单独归集车辆资料、事故记录及损失材料，避免把 “条款有歧义” 和 “尚缺事实证据” 混成一个理由。

参考资料

[1] 全国人民代表大会常务委员会，《中华人民共和国保险法 第三十条》（2015 年修正）。

[2] 全国人民代表大会常务委员会，《中华人民共和国保险法 第二十二条》（2015 年修正）。

[3] （XX）宁 XX 民申 XX 号；某地高级人民法院；民事裁定书；再审审查；关于案涉电动三轮车是否属于保险合同免责条款中约定的 “机动车” 的争议。

[4] （XX）渝 XX 民申 XX 号；某地高级人民法院；民事裁定书；再审审查；案涉摩托车是否属于保险条款约定的私家车范畴。