知险案析 | 理赔一直 “审核中”，怎样判断保险公司是否拖延？
知险核心判断｜把 “金额账” 与 “时间账” 分开
广东知险律师事务所认为，判断理赔是否拖延，不能只问最后赔了多少，而要核对保险公司在哪一个处理阶段、从何时开始计时、等待期间是否有依据。保险金算对了，不代表处理及时；没有在三十日内到账，也不当然等于违法拖延。把核定、结果通知、协议后付款和数额未定时的先予支付分开，才能指出真正逾期的环节，并选择对应的请求。
三十日主要是核定期间，不是所有理赔的统一到账期限
《保险法》第二十三条区分了 “核定” 与 “付款”：核定解决是否属于保险责任及如何处理；对属于保险责任的，在达成赔偿或者给付保险金协议后，才进入该条规定的十日履行期限。同时，条文对合同另有约定的情形作了安排，不能把数字脱离条件单独引用。
保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
知险建议不要只问 “为什么还没打款”，而是请保险公司明确回复：现在是否已经完成核定？如果已经完成，结论是什么？如果认为应当赔付，双方是否已经就赔付达成协议？这些回答决定下一步是在催核定、要求告知结果，还是催履行已经确定的付款义务。
“材料还没齐”，能不能一直不计时？
《保险法》第二十二条要求申请人提供其所能提供的相关证明和资料；保险公司认为资料不完整时，应及时一次性通知补充。这既不是申请人可以不交必要材料，也不是保险公司一句 “继续补材料” 就能无限延长处理。
保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十五条进一步明确，三十日核定期间从初次收到索赔请求及有关证明、资料时起算。符合规定的补充资料期间可以扣除；需要核对的是补充通知到达申请人的日期，以及按通知补充的资料到达保险公司的日期，而不是笼统扣除所有 “调查中” 的天数。
保险法第二十三条规定的三十日核定期间，应自保险人初次收到索赔请求及投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料之日起算。 保险人主张扣除投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料期间的，人民法院应予支持。扣除期间自保险人根据保险法第二十二条规定作出的通知到达投保人、被保险人或者受益人之日起，至投保人、被保险人或者受益人按照通知要求补充提供的有关证明和资料到达保险人之日止。
广东知险律师事务所据此建议做一张理赔时间表，只记四类记录：首次索赔与材料签收；每次补充通知及其内容；补交材料的签收；核定结果、赔付协议及付款。每段等待都要能对应具体事项。申请人尚未补交合理、必要的资料，与保险公司收齐资料后仍未作处理，不宜混成同一种 “拖延”。
拒赔和金额未定，也有各自的处理要求
《保险法》第二十四条规定，对核定后认为不属于保险责任的案件，应自作出核定之日起三日内发出拒赔通知并说明理由。这里的起点是 “作出核定”，不是首次报案；不能把拒赔通知义务误写成 “报案后三日必须赔或不赔”。
保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
第二十五条处理的是赔付数额尚不能确定的情形：在条文规定的请求、资料和期间条件下，对依据已有资料能够确定的数额应先予支付。因此，六十日不是所有案件都可以等待的期限，也不是所有有争议的请求都能要求先付全部金额。
保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。
要求赔付、主张迟延损失、反映处理问题，是不同的事
第二十三条还规定，保险人未及时履行相关义务的，除支付保险金外，应赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。提出这一请求，需要说明迟延与损失之间的关系，不能把不满直接换算成一笔当然成立的补偿。
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
知险建议在沟通或投诉材料中，将诉求分别写清：“请核定并告知结果”“请履行已确定的赔付”“请说明哪些资料仍缺及其必要性”，以及有事实依据时的迟延损失主张。请求监管关注处理过程，不等于保险责任和赔付数额已经得到确认；反过来，存在金额争议，也不意味着程序义务可以不履行。本文提供的是规则核对方法，不以某一案件的赔付金额反推处理是否及时。
