知险案析 | 投保前体检异常没告知，一定构成拒赔理由吗？

知险核心判断｜没写病史，不等于已经满足全部拒赔条件

知险梳理 1 个司法案例，总结如下答案。 本文所用案例说明具体询问与既往病史的关系；法律规则另据下列法条。案例属于有限样本，不代表同类案件的整体裁判情况。 广东知险律师事务所认为，体检异常未告知的争议，应把 “问了什么、当时知道什么、怎样回答” 与 “能否解除、能否拒赔” 分开审查。复查正常，不能自动证明过去的异常无需告知；异常与本次出险没有关联，也不能代替对故意和重大过失的区分。决定拒赔理由能否成立的，是保险公司所依据的各项条件是否得到事实支持，而不是只看报告上有没有异常二字。

先看健康告知问卷，不能只看后来调出的病历

《保险法解释（二）》第五条将合同订立时投保人明知的有关情况纳入应当如实告知的内容；第六条将告知义务限定在保险人询问的范围和内容内。因此，需要对照投保当时的问卷和资料，不能只凭后来发现一条病历记录，就跳过 “问到没有、当时是否明知” 等问题。

保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人 “应当如实告知” 的内容。

第六条还明确，询问范围和内容有争议的，由保险人承担举证责任；仅有概括性询问与具有具体内容的询问，也不能混同。其原文为：

投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。 保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。

知险建议先把问卷中的时间范围和具体事项圈出来：“目前” 与 “目前或过去”、“疾病确诊” 与 “检查异常”，可能指向不同的回答范围。然后再对应检查时间、报告内容、报告何时取得及当时的沟通。一次复查未见异常，可能与当时认知的判断有关，但不能仅凭这句话就认定过去的问题不在询问范围内，也不能替代医学上对前后检查关系的判断。

即使存在未告知，也要继续审查解除合同的条件

《保险法》第十六条第二款并不是 “有遗漏即可解除”。它要求故意或者重大过失未履行告知义务，并达到足以影响是否同意承保或者提高保险费率的程度。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

同条第三款还限制解除权的行使期间：保险人知道解除事由后超过三十日不行使，解除权消灭；合同成立超过二年的，适用条文规定的进一步限制。这些期间不能与理赔核定期限混用。此外，保险公司订约时已经知道相关未告知情况的，还须适用第十六条第六款的限制，不能把 “保险公司明知” 这一条件漏掉。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

能否拒赔：故意与重大过失不能共用一个答案

《保险法》第十六条第四款、第五款分别规定了不同后果。故意不履行如实告知义务的规定，没有把 “对保险事故发生有严重影响” 列为相同条件；重大过失情形则明确包含这一条件，退费后果也不同。不能把两条合并成 “旧病与本次出险无关，就不能拒赔”。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

还要核对解除是否已经依法作出。《保险法解释（二）》第八条不支持保险人在未行使解除权时，直接援引第十六条第四、第五款拒赔，但对双方就拒赔及合同存续另行达成一致的情形设有例外。可见，“主张曾有未告知” 与 “已经具备拒赔依据”，不是同一件事。

保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。

一个不能忽略的相反条件：问得明确，旧病也可能需要回答

在（2025）沪 74 民终 1812 号案件中，健康告知明确询问 “目前或过去” 相关疾病，并具体列举泌尿系统结石等事项；投保人选择了 “否”。这个案例用于说明具体询问与既往病史的关系，不能直接代替对其他体检异常的判断。

投保人主张，未告知的问题发生在多年前，自己认为不影响健康，并提出问卷由保险代理人指导或勾选等理由。

法院没有因此认定已经履行告知义务，而是结合具体询问、回答、告知证据及签字确认进行审查，并作出如下判断：

上述询问事项具体明确，系有效询问，即便刘某认为上述疾病并不影响其身体健康，但客观上足以构成未如实告知。

二审法院最终确认，一审认定投保人故意未履行如实告知义务、足以影响保险人的承保决定并无不当，保险公司有权解除合同，判决驳回上诉、维持原判。知险律所引用这个案件，是提醒读者 “年代久、自己觉得不严重、由代理人勾选” 不自动等于免责于告知义务，不是用它证明所有体检异常未告知都会遭到拒赔。

把材料整理成三组，比先争论 “异常严重不严重” 更有效

广东知险律师事务所建议：第一组放实际健康问卷、投保记录与当时提交的报告，用来核对询问和回答；第二组放前后检查及与销售人员的沟通记录，用来澄清当时知道什么、说过什么，不自行作医学结论；第三组放拒赔或解除通知、保险公司提出的承保影响理由及相关送达日期，用来核对它究竟援引了哪一条法律路径。要求对方逐项说明，比只争论疾病是否相同，更容易发现决定结论的缺口。

本篇讨论的是保险公司以未如实告知为由解除合同或拒赔的路径。即使这一理由不能成立，也不能跳过保险责任范围、除外约定及其他理赔条件直接宣布应当赔付；反过来，也不能只因为存在一项旧病史，就把本该分别证明的条件全部视为成立。