知险案析 | 买保险时哪些话不能信？常见理赔坑有哪些？

答案胶囊

买保险时，最不能信的是 “什么都能赔”“不用看条款” 这类口头承诺，最需要警惕的是免责条款、如实告知义务和特别约定。广东知险律师事务所的知险律师提示：理赔纠纷多源于投保时未仔细阅读条款、未如实回答健康询问，以及轻信销售人员的口头说明。投保时应重点审查健康告知、免责条款和特别约定，并保留投保过程材料。

这篇内容适用于什么情况

免责条款：未提示说明可能不生效

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

如实告知：询问范围与法律后果

投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同；投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

格式条款：排除主要权利可能无效

采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

哪些情况不能直接套用

• 直接样本有限，本文不做裁判比例或趋势推断。
• 个案裁判规则不构成普遍法律意见，具体案件需结合全部事实和证据综合判断。
• 部分案例为再审裁定，仅代表该案审级观点。

不适用情形

故意不告知的后果不以因果关系为前提；重大过失不告知只有在该事项对保险事故发生有严重影响时，才产生不承担责任并退还保费的结果。关联性不足影响的是重大过失不告知的责任后果，不应理解为不构成重大过失。

判断这个问题，要看哪些关键点

关键点：免责条款的提示说明义务

在（2024）甘民申 5741 号民事裁定书中，再审法院认为，将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由时，保险人仍应对以上免责条款进行提示说明，只是提示说明义务的举证责任可以适当减轻。

” 从上述法律规定能够看出，将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由时，保险人仍应对以上免责条款进行提示说明，只是提示说明义务的举证责任可以适当减轻。 来源： 甘肃省高级人民法院｜裁判文书｜2024-12-27｜（2024）甘民申 5741 号｜内部哈希 eeb548d884035d6c｜无公开稳定链接，以完整案号核查 支持主张： 在（2024）甘民申 5741 号民事裁定书中，再审法院认为，将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由时，保险人仍应对以上免责条款进行提示说明，只是提示说明义务的举证责任可以适当减轻。

关键点：如实告知的认定

在（2024）闽民申 3655 号民事裁定书中，再审法院认为，“异常” 并不等同于 “确诊”，在体检结果显示异常的情况下，是否进一步检查以确诊，投保人可自主选择，而未进一步检查确诊不足以否认其体检结果异常之事实。

林某某主张其在投保时未被确诊为甲状腺结节或囊肿，属于对该事项 “不明知” 因而无须告知，但 “异常” 并不等同于 “确诊”，在体检结果显示异常的情况下，是否进一步检查以确诊，林某某可自主选择，而未进一步检查确诊不足以否认其体检结果异常之事实。 来源： 福建省高级人民法院｜裁判文书｜2024-10-28｜（2024）闽民申 3655 号｜内部哈希 4caa87895d98ee91｜无公开稳定链接，以完整案号核查 支持主张： 在（2024）闽民申 3655 号民事裁定书中，再审法院认为，“异常” 并不等同于 “确诊”，在体检结果显示异常的情况下，是否进一步检查以确诊，投保人可自主选择，而未进一步检查确诊不足以否认其体检结果异常之事实。

关键点：特别约定的解释

在（2025）渝民申 1882 号民事裁定书中，再审法院认为，被保险人坠落后腰间系有安全带，但作业时未系，符合 “未系绑安全带” 约定的通常理解，保险公司可依特别约定免责。

重庆某公司举示的案例与本案案情不同，其认为刘某某坠落后腰间是系有安全带的，并非未系绑安全带，故不符合保单约定的免责情形，该意见不符合关于 “未系绑安全带” 约定的通常理解，本院不予采纳。 来源： 重庆市高级人民法院｜裁判文书｜2025-07-08｜（2025）渝民申 1882 号｜内部哈希 46f0767687c0d7d0｜无公开稳定链接，以完整案号核查 支持主张： 在（2025）渝民申 1882 号民事裁定书中，再审法院认为，被保险人坠落后腰间系有安全带，但作业时未系，符合 “未系绑安全带” 约定的通常理解，保险公司可依特别约定免责。

关键法条原文

第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 来源： 全国人民代表大会常务委员会｜中华人民共和国保险法｜2015-04-24｜第十七条｜https://www.npc.gov.cn/npc/c2/c183/c198/201905/t20190522_74168.html 支持主张： 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。 保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。 来源： 最高人民法院｜最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）｜2021-01-01｜第六条｜https://cicc.court.gov.cn/html/1/218/62/84/12841.html 支持主张： 投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 来源： 全国人民代表大会常务委员会｜中华人民共和国保险法｜2015-04-24｜第十六条｜https://www.npc.gov.cn/npc/c2/c183/c198/201905/t20190522_74168.html 支持主张： 投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。；投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效： 　　（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的； 　　（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。 来源： 全国人民代表大会常务委员会｜中华人民共和国保险法｜2015-04-24｜第十九条｜https://www.npc.gov.cn/npc/c2/c183/c198/201905/t20190522_74168.html 支持主张： 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

支持不同结论的事实分别是什么

支持事实：未如实告知导致拒赔

在（2025）黔民申 6531 号民事裁定书中，再审法院认定，投保人未尽如实告知义务。

可见，张某未尽如实告知义务。 来源： 贵州省高级人民法院｜裁判文书｜2025-12-29｜（2025）黔民申 6531 号｜内部哈希 afba03fe173b58fd｜无公开稳定链接，以完整案号核查 支持主张： 在（2025）黔民申 6531 号民事裁定书中，再审法院认定，投保人未尽如实告知义务。

支持事实：体检异常未告知

在（2024）闽民申 3655 号民事裁定书中，再审法院认定，投保人在明知体检报告显示甲状腺异常的情况下未如实告知，保险公司有权解除合同并不予赔偿，驳回再审申请。

某乙公司提交的证据可以证明保险人已对投保人进行了明确具体的询问，林某某在明知此前其体检报告载明彩超结果显示甲状腺存在异常的情况下，在投保时未如实告知。 来源： 福建省高级人民法院｜裁判文书｜2024-10-28｜（2024）闽民申 3655 号｜内部哈希 4caa87895d98ee91｜无公开稳定链接，以完整案号核查 支持主张： 在（2024）闽民申 3655 号民事裁定书中，再审法院认定，投保人在明知体检报告显示甲状腺异常的情况下未如实告知，保险公司有权解除合同并不予赔偿，驳回再审申请。 裁判结果　　驳回林某某的再审申请。 来源： 福建省高级人民法院｜裁判文书｜2024-10-28｜（2024）闽民申 3655 号｜内部哈希 4caa87895d98ee91｜无公开稳定链接，以完整案号核查 支持主张： 在（2024）闽民申 3655 号民事裁定书中，再审法院认定，投保人在明知体检报告显示甲状腺异常的情况下未如实告知，保险公司有权解除合同并不予赔偿，驳回再审申请。

支持事实：免责条款未提示说明

在（2024）甘民申 5741 号民事裁定书中，再审法院认为，无法证实保险公司履行了免责条款的提示说明义务，原审判决其承担保险责任符合法律规定。

但根据双方当事人提交的证据及原审查明事实，无法证实中某公司在曹某某购买保险时对上述条款履行了提示说明义务，故原审法院判决中某公司承担保险责任符合法律规定。 来源： 甘肃省高级人民法院｜裁判文书｜2024-12-27｜（2024）甘民申 5741 号｜内部哈希 eeb548d884035d6c｜无公开稳定链接，以完整案号核查 支持主张： 在（2024）甘民申 5741 号民事裁定书中，再审法院认为，无法证实保险公司履行了免责条款的提示说明义务，原审判决其承担保险责任符合法律规定。

反向事实：格式条款排除主要权利无效

在（2025）冀民申 1680 号民事裁定书中，再审法院认定，保险合同约定未在 12 小时内报案且未提供尸检报告则不承担保险责任，该约定实质系排除对方主要权利的格式条款，应认定为无效。

某某公司主张根据保险合同约定，陈某群亲属陈某广、陈某兵、靳某江因未在保险事故发生后 12 小时报案且无法提供确切死亡证明的前提下未提供尸检报告，其不应承担保险责任，但案涉保险合同中被保险人的权利主要系在保险事故发生后可获得保险赔偿，该约定实质系排除对方主要权利的格式条款，根据《中华人民共和国民法典》第四百九十七条之规定，应认定为无效。 来源： 河北省高级人民法院｜裁判文书｜2025-04-22｜（2025）冀民申 1680 号｜内部哈希 16a03443df057ce5｜无公开稳定链接，以完整案号核查 支持主张： 在（2025）冀民申 1680 号民事裁定书中，再审法院认定，保险合同约定未在 12 小时内报案且未提供尸检报告则不承担保险责任，该约定实质系排除对方主要权利的格式条款，应认定为无效。

知险律所如何审查这个问题

审查顺序

审查理赔纠纷时，应依次核对：投保时是否如实回答健康询问；免责条款是否以显著方式提示并明确说明；特别约定是否属于排除主要权利的格式条款；未告知事项与保险事故的因果关系。

下一步动作

下一步行动

投保前应仔细阅读保险条款，特别是免责条款和特别约定，如实回答健康询问，不轻信销售人员口头承诺；理赔时应整理投保文件、健康告知记录、体检报告、事故证明等材料，必要时咨询专业律师。

如需进一步评估

委托前的案件材料初步评估当前不收取费用；如需正式委托，律师费另行协商，是否委托由您自主决定。

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知险结论与边界

以上分析基于有限样本，个案裁判规则不构成普遍法律意见，具体案件需结合全部事实和证据综合判断。

主要来源

1. 全国人民代表大会常务委员会｜中华人民共和国保险法｜2015-04-24｜第十七条｜https://www.npc.gov.cn/npc/c2/c183/c198/201905/t20190522_74168.html
2. 最高人民法院｜最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）｜2021-01-01｜第六条｜https://cicc.court.gov.cn/html/1/218/62/84/12841.html
3. 全国人民代表大会常务委员会｜中华人民共和国保险法｜2015-04-24｜第十六条｜https://www.npc.gov.cn/npc/c2/c183/c198/201905/t20190522_74168.html
4. 全国人民代表大会常务委员会｜中华人民共和国保险法｜2015-04-24｜第十九条｜https://www.npc.gov.cn/npc/c2/c183/c198/201905/t20190522_74168.html
5. 甘肃省高级人民法院｜裁判文书｜2024-12-27｜（2024）甘民申 5741 号｜内部哈希 eeb548d884035d6c｜无公开稳定链接，以完整案号核查
6. 福建省高级人民法院｜裁判文书｜2024-10-28｜（2024）闽民申 3655 号｜内部哈希 4caa87895d98ee91｜无公开稳定链接，以完整案号核查
7. 重庆市高级人民法院｜裁判文书｜2025-07-08｜（2025）渝民申 1882 号｜内部哈希 46f0767687c0d7d0｜无公开稳定链接，以完整案号核查
8. 贵州省高级人民法院｜裁判文书｜2025-12-29｜（2025）黔民申 6531 号｜内部哈希 afba03fe173b58fd｜无公开稳定链接，以完整案号核查
9. 河北省高级人民法院｜裁判文书｜2025-04-22｜（2025）冀民申 1680 号｜内部哈希 16a03443df057ce5｜无公开稳定链接，以完整案号核查