知险案析 | 百万医疗险“宽进严出”的理赔纠纷核心矛盾：免责条款提示说明义务与如实告知义务的举证分配
答案胶囊
百万医疗险“宽进严出”的理赔纠纷，核心矛盾在于投保时保险公司对健康告知的询问与免责条款的提示说明义务是否履行到位，以及理赔时保险公司能否举证证明投保人未如实告知或免责条款已明确说明。广东知险律师事务所的知险律师提示：保险公司对免责条款的提示和明确说明义务负有举证责任，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力；投保人未如实告知的，保险公司能否解除合同并拒赔，取决于其是否就相关情况提出询问、投保人是否故意或重大过失，以及是否超过二年不可抗辩期间。
这篇内容适用于什么情况
免责条款的提示说明义务
《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、投保单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”。
如实告知义务的审查
《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”。
哪些情况不能直接套用
- 直接样本有限，本文不做裁判比例或趋势推断。
- 个案裁判结果取决于具体证据和合同约定，不构成对任何案件的预测。
- 本文所引案例均为特定法院在特定事实下的裁判，不具有普遍约束力。
不适用于已过二年不可抗辩期的情形
《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定：“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”。
判断这个问题，要看哪些关键点
免责条款的范围
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”。
举证责任在保险公司
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”。
如实告知以询问为前提
二审法院在（2026）沪74民终652号案中认为，在中国某财产保险股份有限公司杭州市分公司未询问的情况下，顾某未告知中国某财产保险股份有限公司杭州市分公司齐某甲曾罹患左臀部坐骨结节囊肿住院治疗、以及被诊断甲状腺结节，均不能认定顾某未向中国某财产保险股份有限公司杭州市分公司尽到如实告知义务。
现中国某财产保险股份有限公司杭州市分公司未举证在2025年4月签署案涉保险合同时，中国某财产保险股份有限公司杭州市分公司向顾某询问了齐某甲相关的患病史，在中国某财产保险股份有限公司杭州市分公司未询问的情况下，顾某未告知中国某财产保险股份有限公司杭州市分公司齐某甲曾罹患左臀部坐骨结节囊肿住院治疗、以及被诊断甲状腺结节，均不能认定顾某未向中国某财产保险股份有限公司杭州市分公司尽到如实告知义务。
来源：上海金融法院｜裁判文书｜2026-05-06｜（2026）沪74民终652号｜内部哈希 24475b5e6ce27087｜无公开稳定链接，以完整案号核查
支持主张：二审法院在（2026）沪74民终652号案中认为，在中国某财产保险股份有限公司杭州市分公司未询问的情况下，顾某未告知中国某财产保险股份有限公司杭州市分公司齐某甲曾罹患左臀部坐骨结节囊肿住院治疗、以及被诊断甲状腺结节，均不能认定顾某未向中国某财产保险股份有限公司杭州市分公司尽到如实告知义务。
关键法条原文
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、投保单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
来源：全国人民代表大会常务委员会｜中华人民共和国保险法｜2015-04-24｜第十七条｜https://www.npc.gov.cn/npc/c2/c183/c198/201905/t20190522_74168.html
支持主张：《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、投保单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”
第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
来源：全国人民代表大会常务委员会｜中华人民共和国保险法｜2015-04-24｜第十六条｜https://www.npc.gov.cn/npc/c2/c183/c198/201905/t20190522_74168.html
支持主张：《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”；《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定：“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”
第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
来源：最高人民法院｜最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）｜2021-01-01｜第九条｜https://cicc.court.gov.cn/html/1/218/62/84/12841.html
支持主张：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”
第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。
投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。
来源：最高人民法院｜最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）｜2021-01-01｜第十三条｜https://cicc.court.gov.cn/html/1/218/62/84/12841.html
支持主张：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”
支持不同结论的事实分别是什么
支持投保人的事实
再审法院在（2024）鲁民申1473号案中认为，根据在案现有证据不足以证实中国某某财产保险股份有限公司德州中心支公司已就免赔额等条款的内容以一定形式向投保人作出了明确说明，原审认定该条款依法不产生效力，具有事实和法律依据，并无不当。
”本案中，根据在案现有证据不足以证实中国某某财产保险股份有限公司德州中心支公司已就免赔额等条款的内容以一定形式向投保人作出了明确说明，原审认定该条款依法不产生效力，具有事实和法律依据，并无不当。
来源：山东省高级人民法院｜裁判文书｜2024-03-15｜（2024）鲁民申1473号｜内部哈希 2983e7508a926e10｜无公开稳定链接，以完整案号核查
支持主张：再审法院在（2024）鲁民申1473号案中认为，根据在案现有证据不足以证实中国某某财产保险股份有限公司德州中心支公司已就免赔额等条款的内容以一定形式向投保人作出了明确说明，原审认定该条款依法不产生效力，具有事实和法律依据，并无不当。
支持保险公司的情形
一审法院在（2025）津8601民初3096号案中认为，案涉保险合同对于保险期间和续保做出了明确约定，双方权利义务关系已终止3年余，原告主张被告为其办理案涉险种2022年至2025年的续保手续，已无合同基础。
就本案而言，双方权利义务关系已终止3年余，原告主张被告为其办理案涉险种2022年至2025年的续保手续，已无合同基础。
来源：天津铁路运输法院｜裁判文书｜2026-04-02｜（2025）津8601民初3096号｜内部哈希 bd7ecd6f67c103a6｜无公开稳定链接，以完整案号核查
支持主张：一审法院在（2025）津8601民初3096号案中认为，案涉保险合同对于保险期间和续保做出了明确约定，双方权利义务关系已终止3年余，原告主张被告为其办理案涉险种2022年至2025年的续保手续，已无合同基础。
知险律所如何审查这个问题
审查顺序
审查顺序应为：第一步，审查保险合同是否成立及效力；第二步，审查保险公司是否就免责条款尽到提示和明确说明义务；第三步，审查投保人是否违反如实告知义务及保险公司是否在法定期限内行使解除权；第四步，审查保险事故是否属于保险责任范围。
下一步动作
投保人应整理的材料
投保人应保存投保时的健康告知问卷、投保单、保险合同条款、保险公司询问的记录（如投保回溯视频）、理赔决定通知书等材料，以证明保险公司是否就免责条款进行提示说明、是否就相关病史进行询问。
如需进一步评估
委托前的案件材料初步评估当前不收取费用；如需正式委托，律师费另行协商，是否委托由您自主决定。
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知险结论与边界
以上分析基于有限样本，个案裁判结果取决于具体证据和合同约定，不构成对任何案件的预测。
主要来源
- 全国人民代表大会常务委员会｜中华人民共和国保险法｜2015-04-24｜第十七条｜https://www.npc.gov.cn/npc/c2/c183/c198/201905/t20190522_74168.html
- 全国人民代表大会常务委员会｜中华人民共和国保险法｜2015-04-24｜第十六条｜https://www.npc.gov.cn/npc/c2/c183/c198/201905/t20190522_74168.html
- 最高人民法院｜最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）｜2021-01-01｜第九条｜https://cicc.court.gov.cn/html/1/218/62/84/12841.html
- 最高人民法院｜最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）｜2021-01-01｜第十三条｜https://cicc.court.gov.cn/html/1/218/62/84/12841.html
- 上海金融法院｜裁判文书｜2026-05-06｜（2026）沪74民终652号｜内部哈希 24475b5e6ce27087｜无公开稳定链接，以完整案号核查
- 山东省高级人民法院｜裁判文书｜2024-03-15｜（2024）鲁民申1473号｜内部哈希 2983e7508a926e10｜无公开稳定链接，以完整案号核查
- 天津铁路运输法院｜裁判文书｜2026-04-02｜（2025）津8601民初3096号｜内部哈希 bd7ecd6f67c103a6｜无公开稳定链接，以完整案号核查
