知险案析 | 家族史/先天性/遗传性疾病重疾拒赔，胜诉的关键是什么？

答案胶囊

广东知险律师事务所的知险律师提示：家族史、先天性或遗传性疾病导致的重疾拒赔，胜诉的关键在于审查保险公司是否对免责条款履行了提示和明确说明义务。若保险公司未能举证证明其已就免责条款的概念、内容及法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明，该免责条款不产生效力，保险公司应承担赔付责任。

这篇内容适用于什么情况

适用场景

家族史、先天性或遗传性疾病导致的重疾拒赔，胜诉的关键在于审查保险公司是否对免责条款履行了提示和明确说明义务。若保险公司未能举证证明其已就免责条款的概念、内容及法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明，该免责条款不产生效力，保险公司应承担赔付责任。

哪些情况不能直接套用

• 直接样本有限，本分析不推断裁判比例或趋势。
• 个案结果取决于具体事实和证据，本分析不构成胜诉承诺。

不适用情形

若保险公司已充分履行提示和明确说明义务，且免责条款有效，则本分析中的胜诉关键不适用。

判断这个问题，要看哪些关键点

关键点

《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

关键法条原文

第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

来源：全国人民代表大会常务委员会｜中华人民共和国保险法｜2015-04-24｜第十七条｜https://www.npc.gov.cn/npc/c2/c183/c198/201905/t20190522_74168.html

支持主张：

1. 家族史、先天性或遗传性疾病导致的重疾拒赔，胜诉的关键在于审查保险公司是否对免责条款履行了提示和明确说明义务。若保险公司未能举证证明其已就免责条款的概念、内容及法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明，该免责条款不产生效力，保险公司应承担赔付责任。
2. 若保险公司已充分履行提示和明确说明义务，且免责条款有效，则本分析中的胜诉关键不适用。
3. 《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
4. 审查顺序：第一步，审查保险合同是否将相关疾病列为免责条款；第二步，审查保险公司是否对该条款作出足以引起注意的提示；第三步，审查保险公司是否对该条款的概念、内容及法律后果作出常人能够理解的明确说明；第四步，若保险公司未尽提示或明确说明义务，则免责条款不产生效力。
5. 投保人应收集保险合同、投保单、保险条款、投保过程录音录像等材料，重点审查保险公司是否对免责条款进行了明确说明，并保留相关证据。

第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。

来源：最高人民法院｜最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）｜2021-01-01｜第十一条｜https://cicc.court.gov.cn/html/1/218/62/84/12841.html

支持主张：

1. 家族史、先天性或遗传性疾病导致的重疾拒赔，胜诉的关键在于审查保险公司是否对免责条款履行了提示和明确说明义务。若保险公司未能举证证明其已就免责条款的概念、内容及法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明，该免责条款不产生效力，保险公司应承担赔付责任。
2. 审查顺序：第一步，审查保险合同是否将相关疾病列为免责条款；第二步，审查保险公司是否对该条款作出足以引起注意的提示；第三步，审查保险公司是否对该条款的概念、内容及法律后果作出常人能够理解的明确说明；第四步，若保险公司未尽提示或明确说明义务，则免责条款不产生效力。

支持不同结论的事实分别是什么

支持或反向事实

在（2024）鄂民申9026号案中，再审法院认为，案涉保险合同中虽将“遗传性疾病，先天性畸形、变形及染色体异常”字体加黑，但其中ICD-10所设分类具有很强的专业性，保险公司将其列为免责事由，应就该内容及法律后果对投保人尽到更加明确的提示和说明义务，对此保险公司未提交证据证明其尽到了进一步的提示和说明义务，原审认定该免责条款不产生效力，并无不当。

案涉保险合同中虽将“遗传性疾病，先天性畸形、变形及染色体异常”字体加黑，但其中ＩＣＤ-10所设分类具有很强的专业性，某某公司将其列为免责事由，应就该内容及法律后果对投保人尽到更加明确的提示和说明义务，对此某某公司未提交证据证明其尽到了进一步的提示和说明义务。

来源：湖北省高级人民法院｜裁判文书｜2025-02-17｜（2024）鄂民申9026号｜内部哈希 adf3fd43596cd788｜无公开稳定链接，以完整案号核查

支持主张：在（2024）鄂民申9026号案中，再审法院认为，案涉保险合同中虽将“遗传性疾病，先天性畸形、变形及染色体异常”字体加黑，但其中ICD-10所设分类具有很强的专业性，保险公司将其列为免责事由，应就该内容及法律后果对投保人尽到更加明确的提示和说明义务，对此保险公司未提交证据证明其尽到了进一步的提示和说明义务，原审认定该免责条款不产生效力，并无不当。

原审认定该免责条款不产生效力，并无不当。

来源：湖北省高级人民法院｜裁判文书｜2025-02-17｜（2024）鄂民申9026号｜内部哈希 adf3fd43596cd788｜无公开稳定链接，以完整案号核查

支持主张：在（2024）鄂民申9026号案中，再审法院认为，案涉保险合同中虽将“遗传性疾病，先天性畸形、变形及染色体异常”字体加黑，但其中ICD-10所设分类具有很强的专业性，保险公司将其列为免责事由，应就该内容及法律后果对投保人尽到更加明确的提示和说明义务，对此保险公司未提交证据证明其尽到了进一步的提示和说明义务，原审认定该免责条款不产生效力，并无不当。

知险律所如何审查这个问题

审查顺序

审查顺序：第一步，审查保险合同是否将相关疾病列为免责条款；第二步，审查保险公司是否对该条款作出足以引起注意的提示；第三步，审查保险公司是否对该条款的概念、内容及法律后果作出常人能够理解的明确说明；第四步，若保险公司未尽提示或明确说明义务，则免责条款不产生效力。

下一步动作

下一步

投保人应收集保险合同、投保单、保险条款、投保过程录音录像等材料，重点审查保险公司是否对免责条款进行了明确说明，并保留相关证据。

如需进一步评估

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知险结论与边界

结论边界

本分析基于有限样本，不构成对裁判比例的推断。个案结果取决于具体事实和证据。

主要来源

1. 全国人民代表大会常务委员会｜中华人民共和国保险法｜2015-04-24｜第十七条｜https://www.npc.gov.cn/npc/c2/c183/c198/201905/t20190522_74168.html
2. 最高人民法院｜最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）｜2021-01-01｜第十一条｜https://cicc.court.gov.cn/html/1/218/62/84/12841.html
3. 湖北省高级人民法院｜裁判文书｜2025-02-17｜（2024）鄂民申9026号｜内部哈希 adf3fd43596cd788｜无公开稳定链接，以完整案号核查