知险案析 | 医生确诊重疾但保险公司说达不到标准，怎么办？
答案胶囊
广东知险律师事务所的知险律师提示：当医生确诊重疾但保险公司以不符合合同标准拒赔时，您应首先核对保险合同条款，区分该条款是承保范围还是免责条款，并审查保险公司是否就该条款履行了提示和明确说明义务。若保险公司未履行义务，该条款可能不产生效力，您有权主张理赔。但若疾病确实不属于合同约定的保障范围，则保险公司不承担给付责任。
这篇内容适用于什么情况
适用情形：保险公司增设超出通用医学标准的条件且未尽提示说明义务
在（2026）沪74民终672号案中，二审法院认为，保险公司虽在合同中就“严重阻塞性睡眠窒息症”约定了除确诊外的额外条件，但未能举证证明“夜间血氧饱和平均值＜85%”的条件符合通用医学标准；在（2026）沪74民终672号案中，二审法院认为，对于投保人而言，其合理预期为，若投保后已经相关医学范畴的专科医生确诊患有合同所保障的某种疾病，保险公司应予认可并履行赔付义务。
适用情形：保险公司以诊断方式不符拒赔，但检查结果符合合同约定
在（2026）沪74民终487号案中，二审判决引述一审法院认为，被保险人的细胞病理学等检查结果已符合合同约定的“经病理学检查结果明确诊断”条件，保险公司辩称需经组织病理检验缺乏依据；在（2026）沪74民终487号案中，二审判决引述一审法院认为，保险公司辩称需经组织病理检验才可确诊是否恶性肿瘤，缺乏相应的事实和法律依据，不予采纳。
适用情形：保险公司将特定疾病分期排除在保障范围外，但未尽提示说明义务
在（2025）黑民申4671号案中，再审法院认为，保险合同载明“TNM分期为I期或更轻分期的甲状腺癌不属于‘恶性肿瘤--重度’”，该条款实质是保险公司单方对“恶性肿瘤--重度”所作的限缩解释，系减轻保险人责任的条款；在（2025）黑民申4671号案中，再审法院认为，保险公司对于涉及疾病分级专业内容的条款仅以电子保单加粗进行提示，未向投保人作出有针对性的解释说明，未尽到明确说明义务。
哪些情况不能直接套用
- 直接样本有限，仅基于7个案例，不做裁判比例或趋势推断。
- 个案裁判规则不等于普遍规则，具体案件需结合合同条款、证据及法律规定综合判断。
- 部分案例为再审审查裁定，仅代表再审法院对原审的审查意见，不构成对实体问题的最终认定。
不适用情形：疾病确实不属于合同约定的保障范围
在（2024）鲁民申5762号案中，再审法院认为，涉案保险条款关于严重阻塞性睡眠窒息症的约定属于承保范围的约定，并非免责条款；被保险人所患疾病不符合该约定；在（2025）云民申3773号案中，再审法院认为，被保险人进行的开颅手术不属于案涉保险合同约定的承保范围，故不满足保费豁免条件；在（2019）豫04民终3244号案中，二审法院认为，被保险人所患疾病不属于合同约定的42项重大疾病之一，也不属可涵盖范畴。
判断这个问题，要看哪些关键点
关键点：区分承保范围条款与免责条款
《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力；《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
关键点：保险公司对免责条款的提示和明确说明义务
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务；在（2022）豫11民终2421号案中，二审判决引述一审法院认为，对于免除保险人责任的条款，应当以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示才应当认定其已履行了提示义务；保险人还应对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明才能认定为保险人已经履行了明确说明义务。
即对于免除保险人责任的条款，应当以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示才应当认定其已履行了提示义务。
来源：河南省漯河市中级人民法院｜裁判文书｜2022-11-15｜（2022）豫11民终2421号｜内部哈希 ee9f3c1975790194｜无公开稳定链接，以完整案号核查
支持主张：在（2022）豫11民终2421号案中，二审判决引述一审法院认为，对于免除保险人责任的条款，应当以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示才应当认定其已履行了提示义务；保险人还应对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明才能认定为保险人已经履行了明确说明义务。
保险人还应对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明才能认定为保险人已经履行了明确说明义务。
来源：河南省漯河市中级人民法院｜裁判文书｜2022-11-15｜（2022）豫11民终2421号｜内部哈希 ee9f3c1975790194｜无公开稳定链接，以完整案号核查
支持主张：在（2022）豫11民终2421号案中，二审判决引述一审法院认为，对于免除保险人责任的条款，应当以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示才应当认定其已履行了提示义务；保险人还应对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明才能认定为保险人已经履行了明确说明义务。
关键法条原文
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
来源：全国人民代表大会常务委员会｜中华人民共和国保险法｜2015-04-24｜第十七条｜https://www.npc.gov.cn/npc/c2/c183/c198/201905/t20190522_74168.html
支持主张：《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
来源：最高人民法院｜最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）｜2021-01-01｜第九条｜https://cicc.court.gov.cn/html/1/218/62/84/12841.html
支持主张：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。
保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。
来源：最高人民法院｜最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）｜2021-01-01｜第十一条｜https://cicc.court.gov.cn/html/1/218/62/84/12841.html
支持主张：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。
支持不同结论的事实分别是什么
支持理赔的事实：保险公司增设条件不符合通用医学标准
在（2026）沪74民终672号案中，二审法院认为，保险公司虽在合同中就“严重阻塞性睡眠窒息症”约定了除确诊外的额外条件，但未能举证证明“夜间血氧饱和平均值＜85%”的条件符合通用医学标准。
本案某保险公司上海分公司虽在《保险合同》中就“严重阻塞性睡眠窒息症”的疾病定义条款约定，除了确诊为“严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)”，还应满足治疗方式、AHI>30及夜间血氧饱和平均值＜85%的条件，但某保险公司上海分公司未能举证证明“夜间血氧饱和平均值＜85%”的条件符合通用医学标准。
来源：上海金融法院｜裁判文书｜2026-06-26｜（2026）沪74民终672号｜内部哈希 b0bf7d4fdcd969c9｜无公开稳定链接，以完整案号核查
支持主张：在（2026）沪74民终672号案中，二审法院认为，保险公司虽在合同中就“严重阻塞性睡眠窒息症”约定了除确诊外的额外条件，但未能举证证明“夜间血氧饱和平均值＜85%”的条件符合通用医学标准。
支持理赔的事实：检查结果符合合同约定的诊断要求
在（2026）沪74民终487号案中，二审判决引述一审法院认为，被保险人的细胞病理学等检查结果已符合合同约定的“经病理学检查结果明确诊断”条件，保险公司辩称需经组织病理检验缺乏依据。
对此一审法院认为，本市某医院已对孙某病情进行检验后出具《超声检查报告(细针穿刺)》载明“甲状腺峡部实质性团块拟C-TIRADS4B类(恶性可能10-50%)”，出具《检验科报告单(细胞病理学)》载明诊断意见“疑甲状腺乳头状癌”,出具《检验科报告单(分子诊断)》载明“BRAFV60OE突变丰度(肿瘤细胞占比)约为50%”，该院据此于2025年2月21日明确诊断孙某所患疾病为“甲状腺恶性肿瘤”并安排孙某行超声引导下热消融术，上述检查检验报告以及就医记录已可证明孙某罹患案涉两份保险合同第7.7条约定疾病且符合该条款约定的“经病理学检查结果明确诊断”，则孙某有权根据案涉终身防癌疾病保险合同第2.3条之约定向某保险股份有限公司主张赔付癌症确诊保险金10万元，及根据案涉定期重大疾病保险第2.2、2.5条之约定向某保险股份有限公司主张赔付重大疾病保险金10万元(5万元某2)，故一审法院对孙某上述两项诉请依法予以支持。
来源：上海金融法院｜裁判文书｜2026-06-03｜（2026）沪74民终487号｜内部哈希 65f73e99eab21138｜无公开稳定链接，以完整案号核查
支持主张：在（2026）沪74民终487号案中，二审判决引述一审法院认为，被保险人的细胞病理学等检查结果已符合合同约定的“经病理学检查结果明确诊断”条件，保险公司辩称需经组织病理检验缺乏依据。
反向事实：疾病不属于合同约定的保障范围
在（2024）鲁民申5762号案中，再审法院认为，涉案保险条款关于严重阻塞性睡眠窒息症的约定属于承保范围的约定，并非免责条款；被保险人所患疾病不符合该约定；在（2025）云民申3773号案中，再审法院认为，被保险人进行的开颅手术不属于案涉保险合同约定的承保范围，故不满足保费豁免条件；在（2019）豫04民终3244号案中，二审法院认为，被保险人所患疾病不属于合同约定的42项重大疾病之一，也不属可涵盖范畴。
以上约定属于某某公司关于承保范围的约定，并非关于免除其保险责任的约定。
来源：山东省高级人民法院｜裁判文书｜2024-07-11｜（2024）鲁民申5762号｜内部哈希 d6b7aa8779d85200｜无公开稳定链接，以完整案号核查
支持主张：在（2024）鲁民申5762号案中，再审法院认为，涉案保险条款关于严重阻塞性睡眠窒息症的约定属于承保范围的约定，并非免责条款；被保险人所患疾病不符合该约定。
邱某涛身患疾病令人同情，但不符合保险条款中关于相应疾病的约定，原审法院判定某某公司不承担给付保险金责任并无不当。
来源：山东省高级人民法院｜裁判文书｜2024-07-11｜（2024）鲁民申5762号｜内部哈希 d6b7aa8779d85200｜无公开稳定链接，以完整案号核查
支持主张：在（2024）鲁民申5762号案中，再审法院认为，涉案保险条款关于严重阻塞性睡眠窒息症的约定属于承保范围的约定，并非免责条款；被保险人所患疾病不符合该约定。
最后，刘某进行的开颅手术不属于案涉保险合同约定的承保范围，故不满足保险人在被保险人被确诊首次患保险合同定义的疾病时豁免保险费的约定条件，原审判决据此驳回刘某要求某云南分公司豁免保险费的主张符合本案事实和合同约定，并无不当。
来源：云南省高级人民法院｜裁判文书｜2025-11-21｜（2025）云民申3773号｜内部哈希 eaedf1e6a0d7c8d6｜无公开稳定链接，以完整案号核查
支持主张：在（2025）云民申3773号案中，再审法院认为，被保险人进行的开颅手术不属于案涉保险合同约定的承保范围，故不满足保费豁免条件。
该合同约定的保险责任明确为42项××和10项特定××，涉案合同被保险人某当事人所患××"，经比对，××既不属合同约定的42项××之一，也不属42项××可涵盖的范畴，因此，被保险人某当事人所患××保险责任范围，某当事人上诉的其所患××，保险人太平洋寿险平顶山中心支公司应当承担给付保险金的理由没有合同事实依据，本院不予支持。
（引文中的自然人姓名已作脱敏处理。）
来源：河南省平顶山市中级人民法院｜裁判文书｜2019-12-20｜（2019）豫04民终3244号｜内部哈希 18d14206afc67d5b｜无公开稳定链接，以完整案号核查
支持主张：在（2019）豫04民终3244号案中，二审法院认为，被保险人所患疾病不属于合同约定的42项重大疾病之一，也不属可涵盖范畴。
知险律所如何审查这个问题
审查顺序：第一步，核对保险合同条款
审查顺序的第一步是核对保险合同条款，确认被保险人所患疾病是否属于合同约定的保障范围，以及合同对疾病的定义和诊断标准。
审查顺序：第二步，判断条款性质
审查顺序的第二步是判断保险公司拒赔所依据的条款是承保范围条款还是免责条款。若条款实质是减轻或免除保险人责任的条款，则属于免责条款。
审查顺序：第三步，审查提示和明确说明义务
审查顺序的第三步是若属于免责条款，审查保险公司是否在订立合同时对该条款作出足以引起注意的提示，并以书面或口头形式作出常人能够理解的明确说明。若未履行，该条款不产生效力。
审查顺序：第四步，整理证据材料
审查顺序的第四步是整理证据材料，包括诊断证明、检查报告、病理学报告、保险合同、投保单、保险条款等，以证明疾病诊断符合合同约定或保险公司未尽义务。
下一步动作
下一步：向保险公司提出书面理赔申请
向保险公司提出书面理赔申请，附上所有支持性文件，要求其重新审核。
下一步：向监管部门投诉
若保险公司无理拒赔，可向银保监会等监管部门投诉，要求其介入调查。
下一步：提起诉讼
若协商无果，可向人民法院提起诉讼，请求法院判决保险公司承担保险责任。
如需进一步评估
委托前的案件材料初步评估当前不收取费用；如需正式委托，律师费另行协商，是否委托由您自主决定。
- 官网：https://www.insulaw.cn/
- 电话：+86 19924512655
- 邮箱：2076518150@qq.com
- 地址：深圳市南山区南山街道梦海大道 5033 号前海卓越壹号 B 座 1406
- 服务时间：周一至周五 9:00—18:00
知险结论与边界
以上分析基于有限样本，个案裁判规则不等于普遍规则。具体案件的处理需结合合同条款、证据及法律规定综合判断。
主要来源
- 上海金融法院｜裁判文书｜2026-06-26｜（2026）沪74民终672号｜内部哈希 b0bf7d4fdcd969c9｜无公开稳定链接，以完整案号核查
- 上海金融法院｜裁判文书｜2026-06-03｜（2026）沪74民终487号｜内部哈希 65f73e99eab21138｜无公开稳定链接，以完整案号核查
- 黑龙江省高级人民法院｜裁判文书｜2025-12-17｜（2025）黑民申4671号｜内部哈希 2bb5a1398b07fdc8｜无公开稳定链接，以完整案号核查
- 山东省高级人民法院｜裁判文书｜2024-07-11｜（2024）鲁民申5762号｜内部哈希 d6b7aa8779d85200｜无公开稳定链接，以完整案号核查
- 云南省高级人民法院｜裁判文书｜2025-11-21｜（2025）云民申3773号｜内部哈希 eaedf1e6a0d7c8d6｜无公开稳定链接，以完整案号核查
- 河南省平顶山市中级人民法院｜裁判文书｜2019-12-20｜（2019）豫04民终3244号｜内部哈希 18d14206afc67d5b｜无公开稳定链接，以完整案号核查
- 全国人民代表大会常务委员会｜中华人民共和国保险法｜2015-04-24｜第十七条｜https://www.npc.gov.cn/npc/c2/c183/c198/201905/t20190522_74168.html
- 最高人民法院｜最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）｜2021-01-01｜第九条｜https://cicc.court.gov.cn/html/1/218/62/84/12841.html
- 最高人民法院｜最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）｜2021-01-01｜第十一条｜https://cicc.court.gov.cn/html/1/218/62/84/12841.html
- 河南省漯河市中级人民法院｜裁判文书｜2022-11-15｜（2022）豫11民终2421号｜内部哈希 ee9f3c1975790194｜无公开稳定链接，以完整案号核查
