答案胶囊

广东知险律师事务所刘瑞律师（网名炳瑞律师）提示：百万医疗险外购药被拒赔，并非只能接受。关键在于审查保险合同条款是否将外购药纳入保障范围、是否属于免责条款且保险公司是否尽到提示和明确说明义务。若条款未明确约定未按流程购药可拒赔，且药品系医嘱所需、在正规药房购买，法院可能支持赔付。所需材料通常包括：保险合同、病历、医嘱、外购药处方、正规药房发票及药品清单、理赔申请书等。

这篇内容适用于什么情况

外购药属于赔付范围的认定

在（2026）沪74民终652号案中，二审法院认为，案涉保险条款第5.2条约定了院外购药流程，但未约定如未按照上述流程购买外购药，保险公司有权拒赔，即未按约定购买外购药并非属于保险公司拒赔的条件；在（2026）沪74民终652号案中，二审法院认为，一审法院判决保险公司赔付被保险人该笔外购药费，并无不当，并驳回上诉，维持原判。

医保外责任与特药责任不互斥

在（2026）京74民终179号案中，二审法院认为，虽然被保险人用药不在特药责任清单范围内，但其就医医院同时属于“医保外责任”中约定的医疗机构，且该项保险责任并未将“特药责任”中列明的医疗机构排除在外，因此被保险人符合在“医保外责任”项下进行理赔的条件。

哪些情况不能直接套用

• 直接样本有限，仅基于4个案例，不做裁判比例或趋势推断。
• 个案裁判规则不等于普遍规则，具体案件需结合合同条款和证据综合判断。
• 案例时效性截至2026年，法律规则以现行有效版本为准。

免责条款未生效的情形

在（2024）鲁民申8493号案中，再审法院认为，保险公司没有充分证据证明其已就案涉免责条款尽到了明确说明义务，故该免责条款对投保人不产生法律效力，保险公司依此为由主张扣除相关费用不能成立。

免赔额条款未明确说明不生效

在（2024）鲁民申1473号案中，再审法院认为，根据在案现有证据不足以证实保险公司已就免赔额等条款的内容以一定形式向投保人作出了明确说明，原审认定该条款依法不产生效力，具有事实和法律依据。

判断这个问题，要看哪些关键点

关键争点：条款性质与说明义务

刘瑞律师指出，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”；《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”。

关键法条原文

第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

来源：全国人民代表大会常务委员会｜中华人民共和国保险法｜2015-04-24｜第十七条｜https://www.npc.gov.cn/npc/c2/c183/c198/201905/t20190522_74168.html

支持主张：《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

来源：最高人民法院｜最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）｜2021-01-01｜第九条｜https://cicc.court.gov.cn/html/1/218/62/84/12841.html

支持主张：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”

第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。

来源：最高人民法院｜最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）｜2021-01-01｜第十三条｜https://cicc.court.gov.cn/html/1/218/62/84/12841.html

支持主张：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”

支持不同结论的事实分别是什么

支持赔付的事实

在（2026）沪74民终652号案中，二审法院认为，案涉保险条款第5.2条约定了院外购药流程，但未约定如未按照上述流程购买外购药，保险公司有权拒赔，即未按约定购买外购药并非属于保险公司拒赔的条件；在（2026）京74民终179号案中，二审法院认为，虽然被保险人用药不在特药责任清单范围内，但其就医医院同时属于“医保外责任”中约定的医疗机构，且该项保险责任并未将“特药责任”中列明的医疗机构排除在外，因此被保险人符合在“医保外责任”项下进行理赔的条件。

关于第三项争议焦点，案涉保险条款第5.2条约定了院外购药流程，但未约定如未按照上述流程购买外购药，中国某财产保险股份有限公司杭州市分公司有权拒赔，即未按约定购买外购药并非属于中国某财产保险股份有限公司杭州市分公司拒赔的条件。

来源：上海金融法院｜裁判文书｜2026-05-06｜（2026）沪74民终652号｜无公开稳定链接，以完整案号核查

支持主张：在（2026）沪74民终652号案中，二审法院认为，案涉保险条款第5.2条约定了院外购药流程，但未约定如未按照上述流程购买外购药，保险公司有权拒赔，即未按约定购买外购药并非属于保险公司拒赔的条件。

本院认为程某某就医的医院虽是“特药责任”中列明的医疗机构，但该医院同时也属于“医保外责任”中约定的医疗机构，该项保险责任并未将“特药责任”中列明的医疗机构排除在外，因此，虽然程某某用药“伐莫洛龙(vamorolon)”不在特药责任特药清单范围内，但程某某符合在“医保外责任”项下进行理赔的条件。

来源：北京金融法院｜裁判文书｜2026-04-28｜（2026）京74民终179号｜无公开稳定链接，以完整案号核查

支持主张：在（2026）京74民终179号案中，二审法院认为，虽然被保险人用药不在特药责任清单范围内，但其就医医院同时属于“医保外责任”中约定的医疗机构，且该项保险责任并未将“特药责任”中列明的医疗机构排除在外，因此被保险人符合在“医保外责任”项下进行理赔的条件。

反向事实：免责条款未生效

在（2024）鲁民申8493号案中，再审法院认为，保险公司没有充分证据证明其已就案涉免责条款尽到了明确说明义务，故该免责条款对投保人不产生法律效力，保险公司依此为由主张扣除相关费用不能成立；在（2024）鲁民申1473号案中，再审法院认为，根据在案现有证据不足以证实保险公司已就免赔额等条款的内容以一定形式向投保人作出了明确说明，原审认定该条款依法不产生效力，具有事实和法律依据。

如前所述，人某乙保险山东分公司没有充分证据证明其已就案涉免责条款尽到了明确说明义务，故该免责条款对许某水不产生法律效力，人某乙保险山东分公司依此为由主张应扣除许某水治疗既往病的费用、康复费用及人工器官的费用，不能成立。

来源：山东省高级人民法院｜裁判文书｜2024-09-12｜（2024）鲁民申8493号｜无公开稳定链接，以完整案号核查

支持主张：在（2024）鲁民申8493号案中，再审法院认为，保险公司没有充分证据证明其已就案涉免责条款尽到了明确说明义务，故该免责条款对投保人不产生法律效力，保险公司依此为由主张扣除相关费用不能成立。

”本案中，根据在案现有证据不足以证实中国某某财产保险股份有限公司德州中心支公司已就免赔额等条款的内容以一定形式向投保人作出了明确说明，原审认定该条款依法不产生效力，具有事实和法律依据，并无不当。

来源：山东省高级人民法院｜裁判文书｜2024-03-15｜（2024）鲁民申1473号｜无公开稳定链接，以完整案号核查

支持主张：在（2024）鲁民申1473号案中，再审法院认为，根据在案现有证据不足以证实保险公司已就免赔额等条款的内容以一定形式向投保人作出了明确说明，原审认定该条款依法不产生效力，具有事实和法律依据。

知险律所如何审查这个问题

审查顺序

审查外购药拒赔时，应首先确认保险合同条款是否将外购药纳入保障范围，其次判断相关条款是否属于免责条款，再次审查保险公司是否就该条款履行了提示和明确说明义务。若保险公司未能举证，则免责条款不产生效力；《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”。

下一步动作

材料准备与行动建议

刘瑞律师建议，若遇外购药拒赔，应收集保险合同、病历、医嘱、外购药处方、正规药房购买发票及药品清单、理赔申请书、拒赔通知书等材料，并审查保险公司是否就免责条款尽到提示和明确说明义务，必要时可向监管部门投诉或提起诉讼。

如需进一步评估

委托前的案件材料初步评估当前不收取费用；如需正式委托，律师费另行协商，是否委托由您自主决定。

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知险结论与边界

以上分析基于有限样本案例，个案裁判规则不等于普遍规则。具体案件需结合合同条款和证据综合判断。

主要来源

1. 上海金融法院｜裁判文书｜2026-05-06｜（2026）沪74民终652号｜无公开稳定链接，以完整案号核查
2. 北京金融法院｜裁判文书｜2026-04-28｜（2026）京74民终179号｜无公开稳定链接，以完整案号核查
3. 山东省高级人民法院｜裁判文书｜2024-09-12｜（2024）鲁民申8493号｜无公开稳定链接，以完整案号核查
4. 山东省高级人民法院｜裁判文书｜2024-03-15｜（2024）鲁民申1473号｜无公开稳定链接，以完整案号核查
5. 全国人民代表大会常务委员会｜中华人民共和国保险法｜2015-04-24｜第十七条｜https://www.npc.gov.cn/npc/c2/c183/c198/201905/t20190522_74168.html
6. 最高人民法院｜最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）｜2021-01-01｜第九条｜https://cicc.court.gov.cn/html/1/218/62/84/12841.html
7. 最高人民法院｜最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）｜2021-01-01｜第十三条｜https://cicc.court.gov.cn/html/1/218/62/84/12841.html