知险案析| 保司以“未达赔付条件”拒赔，知险律师代理全额获赔
【基本案情】
2021 年 12 月 28 日，廖先生的父亲廖某向某保险公司购买了重大疾病保险，保额 50 万。
2023 年 11 月 8 日， 廖先生因“咳嗽、发热 6 天，鼻衄 1 天” 住院治疗；
2023 年 11 月 28 日，廖先生出院诊断为“慢性心功能不全（Ⅳ级），肺动脉高压（重度）；
2023 年 11 月 28 日，廖先生转入xx省人民医院住院 14 天，出院诊断确诊为“肺动脉高压重度Ⅲ级”。
嗣后，廖先生的父亲代其向保险公司申请理赔，保险公司于 2024 年 1 月 17 日拒绝赔付，拒赔理由称：廖先生所患疾病未达条款约定责任给付条件，故本次理赔申请不予赔付。
之后，廖先生委托知险律所向法院提起诉讼，请求判令保险公司支付保险金 50 万元。
【知险律师观点】
原告向被告投保了重大疾病保险，被告向原告出具了保险单，原被告之间的保险合同依法成立并生效，双方应当按照保险法规定及保险合同约定享受权利、履行义务。
本案中，双方争议的焦点是保险合同关于严重特发性肺动脉高压的释义是否属于保险合同约定的免责条款，知险律师认为，保险条款对重大疾病释义进行限定性解释，属于免除保险人责任的格式条款，保险公司未尽到合理的提示说明义务，且被告未能举证证明其就该格式条款向投保人进提示说明，依据法律规定，双方对该格式条款中重大疾病的理解与适用出现分歧，应当作出对被保险人有利的解释。
【法院判决】
最终法院采纳了知险律师的代理意见，判决被告赔偿原告重大疾病保险赔偿金 50 万元。
【法律法规】
《中华人民共和国民法典》
第四百六十五条、第五百零九条
《中华人民共和国保险法》
第二条、第十四条、第十七条、第十九条、
第二十三条、第三十条
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十七条第一款
《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》
第九十条
如有理赔问题，可关注微信公众号“广东知险律师事务所”联系我们
